龋病导图笔记

本导图介绍了龋病的定义、病因与病理、表现、分类、诊断和治疗等，内容丰富全面且思路清晰，赶快收藏下图学习吧！

龋病

• 定义
  • 是一种以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病
• 病理特征
  • 牙体硬组织发生色（白垩色、黄褐色、黑褐色），形（缺损成洞），质（疏松软化）的改变
• 病因
  • 细菌
    • 牙菌斑
      • 形成
        • 获得性膜形成和初期凝聚
          • 定义
            • 牙面菌斑形成最早期是一层来自唾液中的唾液蛋白或糖蛋白在牙面上形成的一层薄膜。
          • 形成情况
            • 一般在牙面清洁后，20min内即有获得性膜形成，4h后开始有细菌吸附
          • 功能
            • 修复或保护釉质表面
        • 细菌附着
          • 最初附着到牙面的细菌为血链球菌
        • 菌斑的成熟
      • 结构
        • 菌斑—牙界面
          • 呈扇贝状
        • 中间层
          • 呈栅栏状
        • 菌斑表层
          • 呈玉米棒或麦穗状
      • 组成
        • 80%水➕20%固体物质（蛋白质，碳水化合物，脂肪和无机物）
      • 细菌
        • 链球菌
          • 血链球菌
            • 最早在牙面定居的细菌之一
          • 变异链球菌
            • 最主要的龋病病原菌，冠根龋的主要致病菌， 其次是乳杆菌和放线菌
          • 轻链球菌
            • 牙菌斑最常分离到的细菌
        • 乳杆菌
          • 唾液中致龋作用较弱，多涉及牙本质龋
        • 黏性放线菌
          • 根面龋
  • 食物
    • 糖类
      • 单糖(葡萄糖、果糖)和双糖(蔗糖)可以被细菌发酵产酸破坏牙齿。糖致龋能力由强至弱排序为:蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨醇>木糖醇。
    • 蛋白质
      • 对牙的影响主要体现在牙萌出前的生长发育期。
    • 脂类
    • 维生素
    • 无机盐
      • 对骨和牙齿发育最重要的无机盐是磷和钙 与齲病关系密切的是氟元素,其抗龋机制主要是在牙齿表面形成氟磷灰石（Ca5F(PO4)3），具有更强的抗龋能力;局部涂氟也有助于龋病釉质的再矿化，降低牙齿对致龋菌的敏感性，干扰细菌代谢，抑制龋病。
    • 膳食纤维
    • 水
  • 宿主
    • 牙
      • 牙釉质
      • 牙本质
      • 牙骨质
      • 牙髓
    • 唾液
      • 腮腺、下颌下腺和舌下腺三大唾液腺分泌量最多,占90%以上。 唾液的65%由下颌下腺分泌，25%由腮腺分泌，5%由舌下腺分泌。
        • 涎腺
          • 实质（上皮）
            • 腺泡
              • 浆液性
                • 嗜碱性粒细胞酶原颗粒球状
                  • 大腺体
                    • 腮腺
                      • 开口上颌第二磨牙相对的颊黏膜
                  • 小腺体
                    • 味腺
              • 黏液性
                • 嗜酸性，粘原颗粒管状
                  • 舌腭腺，舌后腺腭腺
              • 混合性
                • 粘液为主
                  • 舌下腺
                    • 开口舌下肉阜及口底粘膜
                • 球加管
                • 浆液为主
                  • 颌下腺
                    • 开口舌下肉阜
            • 导管
              • 闰管
                • 最细，单柱状矮立方上皮细胞，分布在小叶内，干细胞功能
              • 分泌管（纹管）
                • 单柱，嗜酸性，在小叶内 用于保钠排钾转运水调节唾液的量和渗透量
              • 排泄管
                • 最粗，复层上皮分布在小叶间
          • 间质
            • 纤维结缔组织组成在被膜和小叶间
  • 时间
• 病理变化
  • 釉质龋
    • 釉质是全身最硬的矿化组织。早期阶段，釉质表面脱矿，呈现白垩色,无光泽。有色素沉着时则表现为褐色或黑褐色。光学显微镜下，龋坏釉质剖面由表面向深部可分为四层，即相对完整的表层、病损体部暗带和透明带（明暗体表）
      • 表层
        • 虽有脱矿，釉质表面仍是相对完整，只是表面光泽度降低或消失。干燥后表面呈白色或白垩色。
      • 病损体部
        • 是釉质龋病理改变主要部分，也是病损严重的部位。该部位矿物质大量溶解丢失，正常结构破坏，釉柱纹理消失，釉质生长线和横纹明显（脱矿）。
      • 暗带
        • 此层含有5%的微小孔隙。孔隙内充满气体，暗带的存在可能与龋病发生和再矿化有关。
      • 透明带
        • 此层显示发亮，致密度高。
  • 牙本质龋
    • 其基底在釉牙本质界处，尖指向牙髓。光学显微镜下,牙本质龋由表面向深部分四层：
      • 坏死崩解层
        • 此层位于牙本质最外层，也是破坏最严重的一层。 牙本质正常结构破坏,牙本质小管变形或消失。该层组织松软。
      • 细菌感染层
        • 此层牙本质松软，牙本质小管变形（标志：裂隙，串珠，坏死灶）。在治疗中此层必须去尽，以免发生继发龋。
      • 牙本质脱矿层
        • 细菌未侵人其内部（酸先进入），龋病治疗中此层可以保留。
      • 硬化层
  • 牙骨质龋
    • 牙骨质龋是指发生于牙颈部或牙根面牙骨质层的龋病。老年人牙龈萎缩，或食物嵌塞造成牙龈乳头萎缩,牙根暴露易形成牙骨质龋。
• 分类
  • 按龋病发展速度分类
    • 急性龋
      • 湿性龋，较易累及牙髓，多见于青少年恒牙或儿童乳牙（猛性龋是其中一种）
    • 慢性龋
      • 干性龋，成年人老人多见，环境变化开放，持续数年而不累及牙
    • 静止龋
      • 多见于牙齿浅而平坦的合面和邻面的龋损（8拔出后7远中面龋）
    • 继发龋
      • 治疗后在原龋洞治疗周围又出现龋病
  • 按解剖部位分类
    • 窝沟龋
      • 指发生于磨牙和前磨牙咬合面窝沟或磨牙颊面沟和上颌前牙舌面沟处的龋病。窝沟龋常为口小底大，正三角形,表面呈黑色或墨浸状。洞形：v型，u型，i型，ik型，y型等
    • 平滑面龋
      • 指除窝沟外的牙面发生的龋病损害（邻面龋、颈部龋）。釉质平滑面龋损害呈倒三角形，底朝向釉质表面尖向牙本质
    • 根面龋
      • 发生于釉牙骨质界以下根面的龋坏，多见中老年人
    • 隐匿龋
      • 好发于磨牙沟裂下方或邻面，x线片可确诊
  • 按深度分类
    • 浅龋
      • 多发生在牙釉质及根面牙骨质上的龋损，无牙体缺损（变色无洞）
    • 中龋
      • 龋病发展到牙本 质浅层，中齲-般可见龋洞形成。 （有洞，无症状或轻微短暂激发痛又叫一过激发痛，刺激来痛来，刺激走痛消）
    • 深龋
      • 已发展到牙本质中层或深层的龋坏，洞内见大量软化牙本质 （深洞，入洞痛，鉴别可复性牙髓炎是一过性冷刺激痛，但无自发痛，与牙髓炎鉴别）
• 治疗
  • 非手术治疗
    • 药物治疗
      • 适应症：1.恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者 特别是平滑面龋 2.乳前牙（不易备洞的浅龋），1年内将被替换 3.静止龋
        • 氟化物
          • 常用氟化物：75%氟化钠甘油糊剂，8%氟化亚锡溶液，含氟凝胶（医用1.23%，自用0.5%），含氟涂料，酸性磷酸氟化钠溶液（APF），2%氟化钠溶液
        • 硝酸银
          • 常用氨硝酸银和10%硝酸银溶液，还原剂：丁香油，10%福尔马林，2.5%碘酊
          • 作用原理：10%硝酸银液+2.5%碘酊——Agl沉淀 ，凝固蛋白质，杀灭细菌，碘化银可以渗入釉质和牙本质中，堵塞釉质孔隙和牙本质小管（只用于后牙，不可用于牙颈部龋，因为对软组织腐蚀性强）
    • 再矿化疗法
      • 适应症：光滑面龋，早期龋
        • 再矿化液PH值为7，钙磷之比为1.63 治疗方法：含漱（餐后刷牙后进行）含漱两小时内不要进食
    • 窝洞封闭
      • 适应症
        • 可疑窝沟龋，无龋深沟裂
      • 最佳封闭时间
        • 乳磨牙3-4岁，第一恒磨牙6-7岁‘双尖牙9-13岁，第二恒磨牙11-13岁
      • 封闭剂组成
        • 树脂基质：双酚A－二甲基丙烯酸缩水甘油酯（Ｂｉｓ－ＧＭＡ） 稀释剂：双甲基丙烯酸二缩三乙二醇酯（ＴＥＧＤＭＡ）
        • 引发剂：１．氧化还原引发体系：引发剂：过氧化苯甲酰（ＢＰＯ）＋促进剂ＮＮ－二羟乙基对甲苯胺（ＤＨＥＴ）用于自凝固化型窝沟封闭剂 ２．光固化型：光敏剂（樟脑醌）＋促进剂甲基丙烯酸二甲氨基乙酯（ＤＭＡＥＭＡ）
      • 操作方法
        • 清洁牙面
          • 用牙刷和不含氟的牙膏
        • 隔湿
        • 酸蚀
          • 用37%的正磷酸，不超过牙尖2/3，乳牙，氟斑牙1分钟，恒牙30秒
        • 冲洗干燥
          • 判断依据：釉面呈白垩色
        • 涂布封闭剂
        • 固化
          • 光固化20-40秒
        • 检查
          • 用咬合纸咬合；用探针在牙面划动，不能有粗糙处封闭是否成功---隔湿，(尤其是否受到唾液的污染) ,这是封闭剂完整保留的关键。
    • 预防性树脂充填（PRR）
      • 治疗方法：用小球钻去龋，临床上常用PRR+窝洞封闭（不能做预防性扩展）
  • 填充（最常用）
    • 窝洞制备
      • 分类
        • 按龋损发生的部位分类:目前国际上普遍采用的窝洞分类法是G. V. Black( 1908 )分类,将窝洞分6类
          • I类洞:指发生在所有牙发育点、隙、裂、沟的龋损所制备的窝洞。
          • II类洞:指发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。
          • III类洞:指前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞。
          • IV类洞:指前牙邻面累及切角的龋损所制备的窝洞。
          • V类洞:指有牙的唇(颊)、舌面颈1/3处的龋损所制备的窝洞。
          • VI类洞：前牙切嵴或后牙牙尖的龋损所制备的窝洞
      • 基本原则（遵从生物学原则和力学原则）
        • 去
          • 去净龋坏组织 （腐质和感染的软化牙本质）
            • 必须去净腐质，临床上根据牙本质的硬度（用探针，挖器判断）和颜色（不必去除所有着色牙本质可用龋蚀检知液鉴别）来判断龋坏组织是否去净
        • 保
          • 保护牙髓组织
            • 间断操作，选用锋利器械，用水冷却。深龋操作时，不能向髓腔加压（应用提拉的方法）。
          • 尽量保留健康的牙体组织
            • 窝洞做最小程度扩展
        • 形
          • 制备抗力形（不碎）
            • 窝洞的深度
              • 后牙洞深以到达釉牙本质界下0.2 ~0.5mm为宜，前牙受力小,牙体薄，可到达釉牙本质界的牙本质。面牙合面洞深1. 5 ~ 2mm,邻面洞深1 ~ 1.5mm
            • 盒状洞形
              • 洞底壁平，点线角清晰圆钝
            • 阶梯结构
            • 余留牙体组织的抗力
              • 除净无机釉
            • 洞外形
              • 圆钝曲线
          • 制备固位形（不掉）
            • 侧壁固位
              • 是最基本的固位形。底平壁直的盒状洞形。
            • 倒凹固位
              • 洞底在釉牙本质界下0.5mm以内者,可直接制备倒凹,洞底超过规定深度后，最好先垫底再制备倒凹。倒凹和固位沟一般以0. 2mm深为宜
            • 鸠尾固位
              • 鸠尾要有一定深度,特别是峡部，以获得足够抗力;鸠尾应顺牙合面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角;鸠尾峡的宽度一般在磨牙为颊舌尖间距的1/4 ~ 1/3;鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧
            • 梯形固位
              • 龈方大于牙合方的梯形，（要与嵌体鉴别，嵌体口大底小）梯形的深度，居釉牙本质界下0. 2 ~0.5mm,龋损过深应于轴壁垫底。
• 诊断鉴别
  • 临床表现与诊断
    • 浅龋
      • 临床表现：一般无自觉症状，部位：釉质层；视诊：白垩色、黄褐色、斑点改变；探诊：粗糙感；特殊检查：牙髓活力测试正常，Ｘ线龋坏部位及深度，前牙、邻面：光透照检查
      • 诊断：1.龋损部位色泽变棕黑，或表现为龋白斑，呈白垩色改变; 2.如龋损继续发展，用探针检查时可有粗糙感或能钩住探针尖端; 3.浅龋一般无主观症状; 4. X线片检查，有利于发现隐蔽部位的龋损。 治疗：预防性树脂充填（PRR）平滑面釉质龋，静止龋，1年内要替换的乳牙龋药物治疗
    • 中龋
      • 临床表现：一般无临床症状，遇冷热酸甜（更敏感）会产生一过性疼痛不适感 部位：牙本质浅层；视诊龋洞临床上常常见到口小底大的龋坏；探诊：探痛；特殊检查：牙髓活力测试正常，Ｘ线龋坏部位及深度，前牙、邻面：光透照检查
      • 诊断：1.达牙本质浅层的龋洞; 2.部分患者有自觉症状; 3.位于邻面的损害可通过X线片检查发现 治疗：去龋备洞充填
    • 深龋
      • 临床表现：有明显冷热刺激痛刺激物入洞痛，刺激来痛来刺激走痛走，部位：牙本质深层；视诊明显龋洞；探诊：探痛明显，但无自发痛去净龋不露髓；特殊检查：牙髓活力测试正常，Ｘ线龋坏部位及深度，前牙、邻面：光透照检查
      • 诊断：1.有深龋洞存在，探诊敏感; 2.遇冷热酸甜刺激时疼痛，无自发性痛; 3.应注意隐匿性龋，通过X线片检查可见牙体缺损暗影; 4.注意与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎的鉴别。
  • 鉴别
    • • 光滑面龋
        • 不对称，质软粗糙
      • 釉质发育不全
        • 左右对称，质硬光滑，界限清楚
      • 氟牙症
        • 区域性，对称性，界限不清，云雾状，耐酸不耐磨 ２岁前高氟区后迁常区－恒前牙第一恒磨牙，七岁后迁入高氟区－正常
    • • 深龋
        • 入洞痛，刺激来痛来，刺激走痛走；无自发痛，无探痛，牙髓活力测试正常，无叩痛
          • 双层垫底充填
      • 可复性牙髓炎
        • 一过性冷刺激痛 ，牙髓活力测试敏感
          • 安抚
      • 慢性牙髓炎
        • 有自发痛，有叩痛 ，闭锁型-探迟缓性痛，开放型-探痛明显
          • RCT