糖尿病肾病思维导图

一张思维导图带你了解糖尿病肾病的知识点，包含定义、机制、病理、临床表现及分期、诊断、治疗与预后等，收藏下图了解吧！

糖尿病肾病

• 定义
  • 由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml*min-1（1.73m2）-1，且持续超过3个月，同时排除其他原因引起的CKD。
• 机制
  • 糖代谢异常
    • 糖尿病时，肾脏、眼、神经等组织器官糖代谢明显增强，此时约50%葡萄糖在肾脏代谢
  • 肾脏血流动力学改变
    • 肾小球高灌注、高压力、高滤过
  • 氧化应激
    • 葡萄糖自身氧化，活性氧（ROS）产生过多；抗氧化能力下降
  • 免疫炎症因素
    • 巨噬细胞、肿瘤坏死因子、等
  • 遗传因素
    • 糖尿病肾病是一种多基因病
• 病理
  • 光镜
    • 早期
      • 小球、小管肥大，基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽
    • 进展
      • 小球基底膜弥漫性增厚，基质增生，常见K-W结节，内皮下纤维蛋白帽、球囊滴，小动脉透明样变，小管萎缩，近端小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死、炎症细胞浸润等
  • 免疫荧光
    • IgG沿肾小球毛细血管袢和肾小管基底膜弥漫线状沉积，可伴IgM、补体C3等沉积
  • 电镜
    • 早期：基底膜增厚，基质增多，系膜区增宽
    • 晚期：K-W结节
• 临床表现及分期
  • I期
    • 一过性微量蛋白尿
    • GFR升高
    • 临床无症状
    • 肾脏体积增大，小球和小管肥大
  • II期
    • 持续性 微量 白蛋白尿
    • GFR正常或升高
    • 临床无症状
    • 肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽
  • III期
    • 蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排泄率＞200mg/24h，蛋白尿＞0.5g/24h）
    • GFR下降，但肌酐正常
    • 轻度高血压
    • 局灶/弥漫性硬化，K-W结节，入/出球小动脉透明样变
  • IV期
    • 大量蛋白尿，达肾病综合征程度
      • 分期界定含糊
  • V期
    • 肾功能达终末期肾脏病
      • 分期界定含糊
• 诊断
  • 临床诊断
    • 糖尿病病史
    • 尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g
    • 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml*min-1（1.73m2）-1
    • 病程持续超过3个月
    • 同时排除其他原因引起的CKD
  • 难以确诊时，行肾穿刺病理检查
  • 确诊后评估
    • eGFR分期（ml*min-1（1.73m2）-1）
      • G1 正常 ≥90
      • G2 轻度下降 60-89
      • G3a 轻中度下降 45-59
      • G3b 中重度下降 30-44
      • G4 重度下降 15-29
      • G5 肾衰竭 ＜15
    • 尿白蛋白分级（UACR）
      • A1 正常至轻度升高 ＜30mg/g ＜3mg/mmol
      • A2 中度升高 30-299mg/g 3-29mg/mmol
      • A3 重度升高 ≥300mg/g ≥30mg/mmol
    • eGFR＜60时，CKD并发症评估
      • 血压
      • 血容量
      • 贫血情况
      • 电解质
      • 酸碱平衡
      • 骨-矿物质代谢情况
    • 心血管病、ESRD和死亡风险评估
    • 确定随访频率
      • 依据CKD进展风险
• 治疗
  • 饮食
    • 蛋白质摄入
      • 肾功能正常者，0.8g/(kg.d)
      • 肾功能不全者，0.6g/(kg.d)
      • 透析者可增加至，1.0-1.2g/(kg.d)
    • 氯化钠摄入<6.0g/d
  • 血糖的控制
    • 血糖控制的评估指标
      • 推荐：糖化血红蛋白（HbA1c） 联合 自我血糖监测(SMBG) 和 持续葡萄糖监测(CGM)
      • 葡萄糖目标范围内时间（TIR），指24hh中由SMBG或CGM记录的血糖在目标范围（3.9-10mmol/L）的时间或占比，可更好的反应血糖波动情况。
    • 血糖控制的目标
      • HbA1c，控制在7%左右
      • TIR一般应＞50%，葡萄糖低于目标范围时间应＜1%
      • DKD患者应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标
      • 血糖，3.9-10mmol/L
    • 降糖药物选择
      • 肾功能正常时，与无肾病糖尿病患者一样
      • 肾功能异常时，禁用磺脲类、双胍类药物，
      • 中晚期病人，停用口服降糖药，使用胰岛素
  • 血压的控制
    • 目标，一般≤130/80mmHg；应个体化
    • 推荐首选药物：ACEI/ARB
    • 应用ACEI/ARB时，检测肾功能、血钾、血容量。肾动脉狭窄者慎用！
  • 血脂的控制
    • 推荐：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为DKD血脂控制的主要目标，＜2.6mmol/L
    • 其他目标值：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L,甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，HDL-C＞1.1mmol/L
    • 胆固醇增高为主，首选他汀类；甘油三酯增高为主，选纤维酸衍生物类（即贝特类）
    • 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者＜1.8mmol/L
  • 并发症的治疗
    • 相应处理
    • 避免使用肾毒性药物
  • 透析和肾移植
    • GFR＜15ml/min，或不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状等时
• 预后
  • 预后不佳
  • 影响预后因素：糖尿病类型、蛋白尿程度、肾功能进展程度、肾外心脑血管合并症严重性等
• 降糖药物
  • 磺酰脲类
  • 双胍类
  • 噻唑烷二酮类
  • α-葡萄糖苷酶抑制剂
  • 格列奈类
  • 二肽基肽酶-4抑制剂