脑梗死

脑梗死知识总结，包括脑梗死的定义和病因，TOAST分型包括大动脉粥样硬化型、小动脉硬化型脑梗死和脑栓塞等。

脑梗死

• 定义
  • 各种脑血管病变导致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
• 病因
  • 脑血栓 局部血管病变继发血栓
  • 脑栓塞 局部无病变，栓子阻塞血管
  • 血流动力学 近端大血管严重狭窄加血压下降导致脑组织低灌注
• TOAST分型
  • 大动脉粥样硬化型
    • 发病机制
      • 原位血栓形成 发展缓慢，大面积脑梗死
      • 动脉-动脉栓塞
        • 常见
        • 栓子脱落，阻塞远端动脉
        • 梗死灶较小，症状较局限
      • 斑块内破裂出血
        • 合并局部血栓导致脑梗死
        • 合并低灌注导致局部脑缺血核心区梗死，或分水岭梗死
      • 低灌注 分水岭梗死
      • 载体动脉病变堵塞穿支动脉
    • 临床表现
      • 一般表现 中老年、静态发病、发病后逐渐达高峰
      • 颈内动脉
        • 症状性闭塞
          • 大脑中动脉及前动脉缺血症状
            • 大脑后动脉起源于颈内动脉时，出现整个大脑半球缺血
        • 单眼一过性黑矇、Horner征
      • 大脑中动脉
        • 主干 三偏，优势半球失语，非优势半球体象障碍
        • 皮质支
          • 上部分出现对侧面部、上下肢瘫痪、感觉缺失，下肢较上肢轻，双眼向病灶侧凝视程度轻，伴broca失语和体象障碍
          • 下部分对侧同向性上¼视野缺损，伴wernicke失语，急性意识模糊状态（非）优势半球，无偏瘫
        • 深穿支
          • 纹状体内囊梗死
            • 对侧中枢性均等性轻瘫，对侧偏身感觉障碍、对侧偏盲
            • 优势半球-皮质下失语，自发性言语受限、音量低、语调低、持续时间短暂
      • 大脑前动脉
        • 前交通动脉前
          • 对侧动脉侧支循环代偿不出现症状
          • 双侧大脑半球的前、内侧梗死 双下肢瘫痪、二便失禁、意志缺失、运动性失语、额叶人格改变
        • 前交通动脉后
          • 对侧足和下肢感觉运动障碍，上肢肩部轻，面部手部不受累。感觉以辨别觉丧失为主
          • 尿失禁（旁中央小叶）
          • 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默（额极和胼胝体）
          • 对侧强握、吸吮反射、痉挛性强直（额叶）
        • 皮质支
          • 对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭塞），对侧肢体短暂性共济失调，强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）
        • 深穿支
          • 对侧中枢性舌面瘫，上肢近端轻瘫（内囊膝部及部分前肢）
      • 大脑后动脉
        • 皮质支
          • 单侧
            • 对侧同向性偏盲，黄斑区不受累，优势半球失读、命名性失语、失认
          • 双侧
            • 完全性皮质盲，可伴视幻觉、记忆受损（颞叶）、面容失认症
        • 深穿支
          • 丘脑穿通动脉
            • 红核丘脑综合征
              • 病侧舞蹈样运动，意向性震颤、小脑性共济失调、对侧偏身感觉障碍
          • 丘脑膝状体动脉
            • 丘脑综合征
              • 对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛、舞蹈-手足徐动症
        • 脚穿支
          • 中脑中央和下丘脑综合征
            • weber综合征（中脑基底部，动眼神经、皮质脊髓束）
              • 同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫
            • claude综合征（中脑被盖部，结合臂）
              • 同侧动眼神经麻痹，对侧共济失调、震颤
            • benedikt综合征（中脑被盖部，红核、结合臂）
              • 同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动、震颤
      • 椎-基底动脉
        • 脑桥支
          • 闭锁综合征
        • 短旋支
          • 脑桥腹外侧综合征
        • 旁中央支
          • 脑桥腹内侧综合征
        • 基底动脉尖综合征
          • 眼球运动障碍及瞳孔异常，觉醒和行为异常，可伴记忆力丧失、对侧偏盲、皮质盲
        • 延髓外侧分支
          • 延髓背外侧分支
      • 特殊类型
        • 大面积脑梗死 对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向对侧凝视麻痹，进行性加重
        • 分水岭脑梗死
          • 血流动力型，症状轻
            • 皮质前型
              • 大脑前、中动脉，额中回，上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射、局灶性癫痫、运动性失语
            • 皮质后型
              • 大脑中、后动脉，顶枕颞交界区，偏盲、象限盲
        • 出血性脑梗死
        • 多发性脑梗死 高凝状态
    • 辅助检查
    • 诊断
      • 脑卒中？
        • 中老年、急性起病、局灶性脑损伤症状、动脉供血区可解释
      • 缺血性/出血性
        • CT/MRI
      • 溶栓？
      • 严重程度
        • NIHSS
      • 大动脉粥样硬化型
        • 血管影像学示动脉狭窄≥50%，CT/MRI示梗死灶大于1.5cm
        • 存在一个以上动脉粥样硬化危险因素
        • 排除心源性
      • 鉴别诊断
        • 脑出血
        • 脑栓塞
          • 急性起病，到达高峰快，常有栓子来源的基础病
        • 颅内占位
    • 治疗
      • 一般治疗
        • 吸氧、心电监测、体温、血压、血糖、营养
      • 特异性治疗
        • 静脉溶栓
          • rtPA、尿激酶
        • 血管内介入治疗
        • 抗板
          • 发病24h内，NIHSS≤3，双抗21d
          • 48h内尽早服阿司匹林，2w后按二级预防
        • 抗凝
          • 合并房颤，4-14d之间开始口服抗凝治疗
          • 合并高凝、深静脉血栓肺栓塞高危患者，预防剂量
        • 脑保护
          • 他汀
        • 扩容
          • 血流动力型
        • 降纤
        • 改善微循环
          • 丁苯酞、尿激肽原酶
      • 急性期合并症
        • 脑水肿、颅内压增高
          • 床头抬高、甘露醇、甘油果糖，七叶皂苷钠、白蛋白辅助，避免激动、用力、便秘、咳嗽等，手术
        • 梗死后出血
          • 子主题
        • 癫痫
        • 感染
        • 上消化道出血
        • 深静脉血栓、肺栓塞
        • 吞咽困难
        • 心脏损伤
  • 脑栓塞
    • 定义
      • 各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。
    • 病因
      • 房颤
      • 风湿性心脏瓣膜病
      • 急性心梗
      • 感染性心内膜炎
    • 临床表现
      • 一般表现
        • 风湿性心脏病引起的以青年女性为多，房颤、心梗以中老年为多，活动中急凑发病，快速达高峰
        • 大脑中动脉及其分支多见
      • 心源性脑栓塞
        • 易复发、出血，病情波动大，并发出血可急剧恶化。
        • 头痛、癫痫多见
        • 反常栓塞
          • 促进右向左分流时发病
          • 诱因
            • 久坐、近期手术等深静脉血栓形成
            • 脱水、口服避孕药等高凝状态或高黏状态
        • 房颤
        • 二尖瓣狭窄
        • 急性心梗
          • 发病3m月常见，1-2w风险最高，射血分数≤40%风险高
    • 辅助检查
      • 血培养-感染性心内膜炎
      • 抗磷脂抗体-非细菌性血栓性心内膜炎
      • 下肢深静脉、蛋白C/S、抗凝血酶-高凝
      • 心电图
      • TTE/TEE
    • 诊断
      • 初步诊断：初步骤然起病，速达高峰，局灶性神经功能缺损，既往栓子来源基础疾病，CT/MRI排除脑出血等
      • 支持诊断：发病时意识障碍，症状早期迅速改善
      • 明确诊断：DSA未见动脉粥样硬化性狭窄，或出现多个血管支配区脑梗死，或合并其他脏器栓塞
    • 治疗
      • 急性期不推荐抗凝。房颤4-14d开始口服抗凝
      • 原发病治疗
  • 小动脉硬化型脑梗死
    • 腔隙状态：反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束、皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁。
    • 定义
      • 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压等危险因素基础上，血管壁病变致管腔闭塞，导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死，从而出现急性神经功能损坏的一类临床综合征。
    • 临床表现
      • 中老年、多男性、症状轻、体征单一
      • 纯运动性轻偏瘫
        • 内囊、放射冠、脑桥
        • 对侧上到下程度相同偏瘫
      • 纯感觉性卒中
        • 丘脑腹外侧核
        • 偏身感觉缺失
      • 共济失调性轻偏瘫
        • 脑桥基底部、内囊、皮质下白质
        • 对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，下肢重于上肢，可伴锥体束征
      • 构音障碍-手笨拙综合征
      • 感觉运动性卒中
    • 诊断
      • 中老年、危险因素、急性起病、腔隙综合征
      • CT/MRI梗死灶＜1.5CM，主要位于深部白质、基底核、丘脑、脑桥等区域
      • 鉴别诊断 脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病