导图社区 脑梗死
脑梗死知识总结，包括脑梗死的定义和病因，TOAST分型包括大动脉粥样硬化型、小动脉硬化型脑梗死和脑栓塞等。
短暂性脑缺血发作（TIA）知识总结，包括TIA的定义、病因、临床表现、辅助检查，诊断、治疗等内容，适用于临床医学。
蛛网膜下腔出血诊治思维导图，包括他的危险因素、临床表现、影像检查、实验室检查、鉴别诊断、病情评估和治疗等内容。
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脑梗死
定义
各种脑血管病变导致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
病因
脑血栓 局部血管病变继发血栓
脑栓塞 局部无病变，栓子阻塞血管
血流动力学 近端大血管严重狭窄加血压下降导致脑组织低灌注
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
发病机制
原位血栓形成 发展缓慢，大面积脑梗死
动脉-动脉栓塞
常见
栓子脱落，阻塞远端动脉
梗死灶较小，症状较局限
斑块内破裂出血
合并局部血栓导致脑梗死
合并低灌注导致局部脑缺血核心区梗死，或分水岭梗死
低灌注 分水岭梗死
载体动脉病变堵塞穿支动脉
临床表现
一般表现 中老年、静态发病、发病后逐渐达高峰
颈内动脉
症状性闭塞
大脑中动脉及前动脉缺血症状
大脑后动脉起源于颈内动脉时，出现整个大脑半球缺血
单眼一过性黑矇、Horner征
大脑中动脉
主干 三偏，优势半球失语，非优势半球体象障碍
皮质支
上部分出现对侧面部、上下肢瘫痪、感觉缺失，下肢较上肢轻，双眼向病灶侧凝视程度轻，伴broca失语和体象障碍
下部分对侧同向性上¼视野缺损，伴wernicke失语，急性意识模糊状态（非）优势半球，无偏瘫
深穿支
纹状体内囊梗死
对侧中枢性均等性轻瘫，对侧偏身感觉障碍、对侧偏盲
优势半球-皮质下失语，自发性言语受限、音量低、语调低、持续时间短暂
大脑前动脉
前交通动脉前
对侧动脉侧支循环代偿不出现症状
双侧大脑半球的前、内侧梗死 双下肢瘫痪、二便失禁、意志缺失、运动性失语、额叶人格改变
前交通动脉后
对侧足和下肢感觉运动障碍，上肢肩部轻，面部手部不受累。感觉以辨别觉丧失为主
尿失禁（旁中央小叶）
淡漠、反应迟钝、欣快、缄默（额极和胼胝体）
对侧强握、吸吮反射、痉挛性强直（额叶）
对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭塞），对侧肢体短暂性共济失调，强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）
对侧中枢性舌面瘫，上肢近端轻瘫（内囊膝部及部分前肢）
大脑后动脉
单侧
对侧同向性偏盲，黄斑区不受累，优势半球失读、命名性失语、失认
双侧
完全性皮质盲，可伴视幻觉、记忆受损（颞叶）、面容失认症
丘脑穿通动脉
红核丘脑综合征
病侧舞蹈样运动，意向性震颤、小脑性共济失调、对侧偏身感觉障碍
丘脑膝状体动脉
丘脑综合征
对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛、舞蹈-手足徐动症
脚穿支
中脑中央和下丘脑综合征
weber综合征（中脑基底部，动眼神经、皮质脊髓束）
同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫
claude综合征（中脑被盖部，结合臂）
同侧动眼神经麻痹，对侧共济失调、震颤
benedikt综合征（中脑被盖部，红核、结合臂）
同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动、震颤
椎-基底动脉
脑桥支
闭锁综合征
短旋支
脑桥腹外侧综合征
旁中央支
脑桥腹内侧综合征
基底动脉尖综合征
眼球运动障碍及瞳孔异常，觉醒和行为异常，可伴记忆力丧失、对侧偏盲、皮质盲
延髓外侧分支
延髓背外侧分支
特殊类型
大面积脑梗死 对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向对侧凝视麻痹，进行性加重
分水岭脑梗死
血流动力型，症状轻
皮质前型
大脑前、中动脉，额中回，上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射、局灶性癫痫、运动性失语
皮质后型
大脑中、后动脉，顶枕颞交界区，偏盲、象限盲
出血性脑梗死
多发性脑梗死 高凝状态
辅助检查
诊断
脑卒中？
中老年、急性起病、局灶性脑损伤症状、动脉供血区可解释
缺血性/出血性
CT/MRI
溶栓？
严重程度
NIHSS
血管影像学示动脉狭窄≥50%，CT/MRI示梗死灶大于1.5cm
存在一个以上动脉粥样硬化危险因素
排除心源性
鉴别诊断
脑出血
脑栓塞
急性起病，到达高峰快，常有栓子来源的基础病
颅内占位
治疗
一般治疗
吸氧、心电监测、体温、血压、血糖、营养
特异性治疗
静脉溶栓
rtPA、尿激酶
血管内介入治疗
抗板
发病24h内，NIHSS≤3，双抗21d
48h内尽早服阿司匹林，2w后按二级预防
抗凝
合并房颤，4-14d之间开始口服抗凝治疗
合并高凝、深静脉血栓肺栓塞高危患者，预防剂量
脑保护
他汀
扩容
血流动力型
降纤
改善微循环
丁苯酞、尿激肽原酶
急性期合并症
脑水肿、颅内压增高
床头抬高、甘露醇、甘油果糖，七叶皂苷钠、白蛋白辅助，避免激动、用力、便秘、咳嗽等，手术
梗死后出血
子主题
癫痫
感染
上消化道出血
深静脉血栓、肺栓塞
吞咽困难
心脏损伤
各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。
房颤
风湿性心脏瓣膜病
急性心梗
感染性心内膜炎
一般表现
风湿性心脏病引起的以青年女性为多，房颤、心梗以中老年为多，活动中急凑发病，快速达高峰
大脑中动脉及其分支多见
心源性脑栓塞
易复发、出血，病情波动大，并发出血可急剧恶化。
头痛、癫痫多见
反常栓塞
促进右向左分流时发病
诱因
久坐、近期手术等深静脉血栓形成
脱水、口服避孕药等高凝状态或高黏状态
二尖瓣狭窄
发病3m月常见，1-2w风险最高，射血分数≤40%风险高
血培养-感染性心内膜炎
抗磷脂抗体-非细菌性血栓性心内膜炎
下肢深静脉、蛋白C/S、抗凝血酶-高凝
心电图
TTE/TEE
初步诊断：初步骤然起病，速达高峰，局灶性神经功能缺损，既往栓子来源基础疾病，CT/MRI排除脑出血等
支持诊断：发病时意识障碍，症状早期迅速改善
明确诊断：DSA未见动脉粥样硬化性狭窄，或出现多个血管支配区脑梗死，或合并其他脏器栓塞
急性期不推荐抗凝。房颤4-14d开始口服抗凝
原发病治疗
小动脉硬化型脑梗死
腔隙状态：反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束、皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁。
大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压等危险因素基础上，血管壁病变致管腔闭塞，导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死，从而出现急性神经功能损坏的一类临床综合征。
中老年、多男性、症状轻、体征单一
纯运动性轻偏瘫
内囊、放射冠、脑桥
对侧上到下程度相同偏瘫
纯感觉性卒中
丘脑腹外侧核
偏身感觉缺失
共济失调性轻偏瘫
脑桥基底部、内囊、皮质下白质
对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，下肢重于上肢，可伴锥体束征
构音障碍-手笨拙综合征
感觉运动性卒中
中老年、危险因素、急性起病、腔隙综合征
CT/MRI梗死灶＜1.5CM，主要位于深部白质、基底核、丘脑、脑桥等区域
鉴别诊断 脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病
