胃癌

胃癌知识总结，包括胃癌的定义、流行病学、病因和发病机制、病理、临床表现、诊断、并发症、治疗等内容。

6 胃癌

• 定义
  • 胃癌（gastric cancer）或胃腺癌（gastric adenocarcinoma）,发生于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一，占胃的恶性肿瘤95%。
  • 最常见的胃部恶性肿瘤是腺癌
• 流行病学
  • 中国胃癌发病人数和死亡人数均居所有恶性肿瘤第2位，占我国消化道恶性肿瘤的第一位。
  • 性别特征：男:女（Male:Female=2-4:1
  • 发病年龄：40~60岁占2/3；<40岁占1/4；余>60岁
  • 发病部位：远端胃胃癌发病率逐渐减少，胃食管连接处胃癌发病率逐渐增加。
• 病因和发病机制
  • 幽门螺杆菌感染
  • 环境和饮食
  • 遗传因素
  • 癌前变化
    • 癌前病变— 已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生(dysplasia)或上皮内瘤变，病理学概念
    • 癌前疾病— 指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，临床概念。
      • 慢性萎缩性胃炎：中、重度萎缩性胃炎癌变风险0.5%～1%
      • 胃溃疡：发生率约1%～3%
      • 残胃：胃大部切除术后15～20年发生，残胃癌发生率约 0.6%～2.5%（毕Ⅱ式>毕Ⅰ式)
      • 胃息肉：炎性息肉，多<2cm, 癌变率低。腺瘤性息肉：>2cm 的广基息肉，癌变率高。
      • 胃黏膜巨大皱襞症
      • 恶性贫血
• 病理
  • 1.部位（predilection site）
    • 胃窦﹥贲门﹥胃体
  • 2.分期（Stage）
    • 1)早期胃癌:
      • 仅限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。
      • 特殊类型
        • 微小胃癌（直径≤0.5cm）
        • 小胃癌（直径0.5～l.0cm ）
    • 2)进展期胃癌
      • 深度超过Submucosa ，已侵入浆膜层或其外组织者。一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌。
    • 3)晚期胃癌
      • 侵及浆膜或浆膜外
  • 3.分型、分类(Type)
    • 肠型 ：起源于肠化上皮，高分化。
    • 弥漫型：起源于胃粘膜固有上皮，分化较差
    • 混合型
  • 4.转移与蔓延（Metastasis)
    • 1)直接蔓延
      • 食管、肝、十二指肠、大网膜、胃壁浆膜外，胰、横结肠最为常见，其次为空肠、膈肌以至腹壁。
    • 2)淋巴转移
      • 较早、多见，先局部再远处
      • 胃壁旁→深部→胸导管至左锁骨上凹淋巴结（Virchow淋巴结）
    • 3)血行播散
      • 晚期多见占60%。肝(50%)、 肺(25%)、 骨(10%)、髓脑、肾上腺、腹膜。
    • 4)种植转移
      • 浆膜外→腹膜、肠壁、盆腔
      • 直肠前窝 rectocele
      • 卵巢 Krukenberg瘤
        • * Krukenberg瘤是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，预后极差
• 临床表现
  • 症状
    • 全身
      • 上腹痛(epigastric pain)，进食和制酸药不能缓解症状
      • 纳差（poor eppitite）
      • 体重减轻(weight loss)
    • 累及食管
      • 早饱感(early satiety)
      • 吞咽困难(dysphasia),累计食管下端。
    • 幽门梗阻
      • 恶心、呕吐(nausea and vomit)，幽门梗阻。
    • 溃疡出血
      • 黑便甚至呕血(melena and hematemesis)，溃疡出血时。
      • 贫血(anemia)，
    • 肝脏
      • 黄疸（jaundice），转移到肝脏
    • 胰腺
      • 背部放射性痛，侵犯胰腺时
    • 肺
      • 呼吸困难，累及胸膜时
  • 体征
    • 上腹部肿块(epigastric mass)、压痛，多位于右上腹胃窦处
    • Virchow淋巴结
    • 肝大、黄疸
    • 腹水(ascites)、胸水
    • Krukenberg瘤时,两侧卵巢肿大常伴阴道出血
    • 直肠膀胱凹陷肿块
• 诊断
  • 内镜检查
    • 最可靠
    • Ⅰ型：隆起型，向胃腔内生长
    • Ⅱ型：局限溃疡型，溃疡边缘隆起，分界清楚
    • Ⅲ型：溃疡浸润型，边缘向四周浸润，分界不清，最常见
    • Ⅳ型：弥漫浸润型，黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃
  • 影像学检查
    • 1）X线钡餐检查
    • 特点：痛苦小，患者易于接受，早期胃癌远不如内镜检查
    • 方法：气钡双重对比法、低张造影、压迫法。
    • 表现：
      • 充盈缺损多见于息肉样或隆起病变;
      • 龛影（边缘不规则、腔内）多见于溃疡型病变;
      • 胃壁僵硬多见浸润癌。
    • 2）超声、CT、磁共振
  • 实验室检查
    • 长期小量出血
      • 缺铁性贫血(Iron deficiency anemia)
      • 粪隐血持续阳性
    • 目前所用胃癌标志物特异性不强。
      • CEA、CA199、CA724有明显升高，但特异性不高。
      • 胃蛋白酶原I≤70ug/L, PG（PGⅠ与PGⅡ比值）≤7.0。
      • 血清胃泌素17（gastrin-17，G-17）升高。
  • 总体流程
    • 1.明确诊断
    • 2.深度范围评估
      • 病灶浸润深度、范围及淋巴结转移评估
      • 方法：
        • 肿瘤浸润范围：普通内镜、化学染色内镜、光学染色内镜（前述）
        • 肿瘤浸润深度：超声内镜(EUS)、CT检查
        • 淋巴结转移：CT检查
    • 3.临床分期
    • 4.并发症
• 并发症
  • 1.出血(bleeding):呕血、便血
  • 2.梗阻（obstruction）：pylori and cardia
  • 3.穿孔(perforation)
• 治疗
  • 1.内镜治疗
    • 部分早期无淋巴结浸润的胃癌可内镜下切除
    • EMR \ESD
  • 2.手术治疗
    • 早期胃癌部分切除---内镜切除
    • 进展期无远处转移---尽可能手术切除
    • 进展期已远处转移---般不做胃切除，仅做姑息手术
  • 3.化疗
    • 一般早癌不伴转移者，术后不给化疗
    • 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用。
    • 辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。
    • 新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率。
    • 姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。