颅内压增高

颅内压增高及脑疝病人的护理，包括颅内压的调节、病因、一般护理、病情观察、预防颅内压增高、用药护理、脑室引流的护理等。

颅内压增高及脑疝病人的护理

• 颅内压增高
  • 颅内压的调节
    • 脑脊液量的增减
    • 脑血容量容积代偿
    • 颅内容积代偿
  • 概念：当颅腔内容物持续增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200㎜H2O时，称为颅内压增高。
  • 病因
    • 颅腔内容物的体积或量增大
      • 最常见→脑水肿
    • 脑脊液增多
      • 脑积水
    • 脑血流量增加
      • 高碳酸血症
    • 颅内空间或炉腔体积缩小
      • 颅内占位性病变
        • 脑肿瘤，颅内血肿
        • 先天性畸形
    • 病理生理
      • 脑血流量减少
        • 颅内压急剧↑→脑灌注压< 40mmHg，脑血管的自动调节能力丧失-→脑血流量急剧下降→脑缺血
        • 颅内压=平均动脉压时→脑血流量≈0→脑死亡
      • 脑水肿
        • 颅内压增 高一影响脑的代谢和脑血流量→脑水肿-脑的体积↑-→加重颅内压
      • 脑疝和脑室引流
        • 当颅内压增高到一 -定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、及神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状，成为脑疝
      • 库欣反应/全身血管加压反应
        • 动脉压升高并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应
      • 颅内压增高→脑血流量减少-→脑组织严重缺氧
    • 临床表现
      • 头痛(最常见最早)
        • 早晨或晚间较重，可放射，胀痛和撕裂痛多见，用力咳嗽，弯腰，低头活动时加重
      • 呕吐
        • 呈喷射性，呕吐后头痛可有缓解
      • 视神经乳头水肿
        • 视神经乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张、迂曲，严重时可见火焰状出血
      • 意识障碍及生命体征变化
        • 进行性意识障碍，嗜睡,淡漠发展为昏迷
        • 血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，体温升高
      • 其他症状和体征
        • 进行性意识障碍，嗜睡,淡漠发展为昏迷
        • 血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，体温升高
        • 一侧或双侧神经麻痹和复视，婴幼儿头颅增大，头颅叩诊呈破罐音
    • 辅助检查
      • 影像学检查
      • 腰椎穿刺
        • 颅内压明显增高时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行
      • 颅内压监测
      • 眼科检查
    • 处理原则
      • 非手术治疗
        • 一般处理
          • 限制液体入量
          • 避免颅内压增高的诱因:保持大便通畅，防止便秘
          • 保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染
          • 给予氧气吸入，有助于降低颅内压
        • 脱水治疗
        • 高渗脱水剂(20%甘露醇) →脑组织水分通过渗透作用进入血液循环→肾脏排出→减轻脑水肿，降低颅内压
        • 高渗脱水剂(20%甘露醇) + 利尿性脱水剂(呋塞米) - +效果更好
      • 激素治疗
      • 亚低温冬眠疗法
      • 脑脊液体外引流术
      • 辅助过度换气
      • 对症治疗
        • 头痛着可给予镇痛剂，但禁用吗啡和哌替啶等药物，以防止呼吸中枢抑制
    • 手术治疗
  • 护理措施
    • 一般护理
      • 休息
        • 抬高床头15-30°昏迷病人-侧卧位
      • 给氧
        • 过度换气持续时间不能超过24小时
      • 饮食与补液
        • 成人每日输液1500-2000ml，等渗液≤500ml，每8尿量z600mI,限制钠盐摄入，频繁呕吐要暂时禁食
      • 避免意外损伤
      • 维持正常体温和防治感染
    • 病情观察
      • 意识状态
        • 格拉斯哥昏迷评分
      • 生命体征
        • 急性颅内压早期:二慢一高-呼吸脉搏减慢，血压升高
      • 瞳孔
        • 直径正常: 2.5-4cm
        • 病侧瞳孔先小后大，对光反射迟钝或消失
      • 颅内压监测
        • 病人平卧或头抬高10°～15°
    • 预防颅内压增高
      • 卧床休息
      • 稳定情绪
      • 保持呼吸道通畅
        • 应预防呕吐物吸入气道，及时清除呼吸道分泌物
      • 避免剧烈咳嗽和用力排便
        • 可用轻泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠
      • 处理躁动和控制癫痫发作
        • 避免强制约束导致病人剧烈挣扎而加重病情
        • 癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿，应遵医嘱暗按时给予抗癫痫药物
    • 用药护理
      • 脱水剂
        • 如20%甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注完
        • 脱水治疗期间应准确记录出入水量，并注意纠正利尿药引起的电解质紊乱
      • 糖皮质激素
        • 地塞米松5～10mg静脉注射，每日1～2次
      • 巴比妥类
    • 亚低温冬眠疗法的护理
      • 环境和物品准备
        • 单人病房，光线易暗，室温18-20°C
      • 实施降温
        • 先药物降温(静脉滴注) ， 病人御寒反应消失进入昏睡状态时加用物理降温措施(冰帽或在体表大动脉处放置冰袋)
        • 2-3日先停物理降温，再停药物降温
      • 病情观察
        • 脉搏> 100次/分， 收缩压< 100mmHg，呼吸慢而不规则，及时通知医师停药
      • 饮食护理
        • 每日液体入量< 1500ml
      • 并发症的护理
        • 防止压疮和冻伤发生
    • 脑室引流的护理
      • 引流管安置
        • 使引流管开口高于侧脑室平面 10-15cm，搬动病人时要先夹闭引流管，防止逆行感染
      • 控制引流速度和量
        • 术后早期要抬高引流袋，缓慢引流,每日引流量不超过500ml
      • 观察记录引流液情况
        • 正常脑脊液无色透明无沉淀，术后1-2日为血性逐渐转清，若脑脊液内有大量血液或颜色逐渐加深，提示有颅内出血，若脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或，有絮状物，提示颅内感染，要及时引流脑脊液送至检查
      • 严格无菌，控制感染
      • 保持引流通畅
        • 若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸脉搏上下波动表面引流管通畅
          • 若引流袋无脑脊液流出
            • 颅内压低于120-1 50mmHg，可降低引流袋高度
          • 引流管在脑室盘曲成角，将过长的引流管缓慢向外抽至有脑脊液流出
          • 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转
          • 引流管被小的凝血块或破碎的脑组织阻塞，可用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可用生理盐水冲洗
        • 及时拔管
          • 引流时间一般不超过1周，拔管前要先夹闭24小时
      • 心理护理
      • 健康教育