深部真菌感染

深部真菌感染知识点梳理，分为浅部真菌感染和深部真菌感染。按病原分类，分为肺曲霉病，隐球菌病，念珠菌病三大类。

深部真菌感染

• 分类
  • 浅部真菌感染
    • 皮肤癣菌侵犯皮肤、毛发和指（趾）甲，寄生或腐生于表皮角质、毛发和甲板的角蛋白组织——癣
  • 深部真菌感染
    • 侵犯角质层一下的皮肤、皮下组织或全身各系统器官的感染
    • 主要为念珠菌、曲霉菌、新生隐球菌
• 病原分类
  • 念珠菌病
    • 流行病学
      • 目前最常见的深部真菌病
      • 传染源
        • 念珠菌患者、带菌者以及被污染的食物环境
      • 传播途径
        • 内源性
          • 较为多见，主要由于定值于体内的念珠菌，在一定的条件下大量增殖并侵袭周围组织引起自身感染，常见部位为消化道。
        • 外源性
          • 直接接触传播
      • 人群易感性
      • 流行特征
        • 全年均可发病
    • 病原学
      • 白色念珠菌最常见。
      • 在血琼脂及沙氏琼脂上生长均良好，最适温度为25-37℃
      • 出芽方式——芽生孢子
    • 发病机制
      • 人体抵抗力降低→念珠菌生长繁殖→芽管→借助于胞壁最外层的黏附素等黏附于宿主细胞表面
      • 念珠菌侵入血液后在血液中生长繁殖→播散至全身（肺、肾最常见）
    • 临床表现
      • 黏膜念珠菌病
        • 口腔念珠菌病
          • 最常见的浅表性念珠菌病
          • 分类
            • 急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）
              • 最多见
              • 灰白色假膜
            • 念珠菌性口角炎
            • 急慢性萎缩性口炎
              • 急性
                • 成年人，常有味觉丧失
              • 慢性
                • 老年人
            • 慢性增生性念珠菌病
        • 念珠菌食管炎
          • 好发于艾滋病、长期卧床、贲门失弛缓症、食管狭窄或食管肿瘤
          • 最常见的症状
            • 吞咽困难、疼痛
        • 念珠菌阴道炎
          • 较为常见，孕妇好发
          • 突出症状
            • 外阴部红肿、剧烈瘙痒和烧灼感
      • 系统性念珠菌病
        • 呼吸系统~
        • 泌尿系统~
        • 消化系统~
        • 念珠菌败血症
        • 念珠菌心内膜炎
          • 白色念珠菌、近平滑念珠菌最为常见。
        • 中枢神经系统念珠菌病
        • 慢性播散性念珠菌病
    • 实验室检查
      • 直接镜检
        • 使用10%氢氧化钾涂片
    • 治疗
      • 病原治疗
        • 危重患者以及唑类药物预防或经验性治疗无效患者
          • 首选
            • 棘白菌素
        • 光滑念珠菌感染
          • 首选
            • 棘白菌素
        • 病情较轻或近平滑念珠菌感染
          • 首选
            • 氟康唑
        • 疗程通常在症状、体征小时，培养转阴性2周后停药
      • 对症治疗
  • 肺曲霉病
    • 病原学
      • 结构
        • 分生孢子头
          • 分生孢子可大量释放到空气中
        • 足细胞
    • 流行病
      • 侵袭性曲霉菌感染已成为粒细胞缺乏患者继发感染的重要死亡原因
    • 发病机制
      • 为条件致病菌，经由空气传播
      • 组织病理改变
        • 主要有慢性非特异性炎症、肉芽肿反应、凝固性坏死、化脓性炎症及血管炎性改变
        • 急性侵袭性病变
          • 以凝固性坏死和血管炎性改变为主，凝固性坏死是病情迅速进展的标志
        • 慢性侵袭性病变
          • 以慢性化脓性炎症及肉芽肿反应为主
    • 临床表现
      • 曲霉菌以侵犯肺部最常见
      • 急性、亚急性侵袭性肺曲霉病
        • 急性或亚急性起病
        • 发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难
        • 影像学：晕轮征、新月征
      • 慢性肺曲霉病
        • 肺曲霉球
          • 通常发生在已有肺病变空腔内
        • 慢性空腔性肺曲霉病
          • 中年和老年患者好发
          • 早期肺内无空腔，以后可逐渐形成单个或多发空腔
        • 慢性纤维化性肺曲霉病
          • 常发生在肺曲霉球或慢性空腔性肺曲霉病的基础上
          • 临床特征
            • 肺纤维化或肺功能下降
    • 辅助检查
      • 一般检查
        • 血常规
          • 白细胞总数和中性粒细胞可轻度或明显增多
        • 血清总IgE水平升高是诊断随访变应性支气管肺曲霉病（ABPA）最常用方法之一。（IgE呈2倍以上升高具有诊断价值）
      • 肺部高分辨CT诊断肺曲霉菌的特征性改变——晕轮征
    • 诊断
      • 侵袭性肺曲霉病
        • 拟诊
          • 发病的危险因素+临床特征/微生物学检查依据
        • 临床诊断
          • 发病的危险因素+临床特征/微生物学检查依据
        • 确诊
          • 肺组织病理、组织培养/无菌体液（胸腔积液）培养阳性者
    • 治疗
      • 急性/亚急性侵袭性肺曲霉病
        • 分级治疗策略
          • 预防治疗
          • 经验性治疗
          • 诊断驱动治疗
          • 确诊治疗
      • 慢性肺曲霉病
        • 肺曲霉球病
          • 无症状者通常不主张治疗
          • 有症状者可口服药物治疗，危及生命的可手术治疗
        • 慢性空腔性肺曲霉病
          • 伊曲康唑、伏立康唑长期治疗
  • 隐球菌病
    • 主要侵犯神经系统和肺脏
    • 病原学
      • 依据荚膜多糖的生化特性将其分为2个种和4个血清型
        • 新生隐球菌
          • A、C型
        • 格特隐球菌
          • B、C型
    • 流行病变学
      • 传染源
        • 鸽粪是新生隐球菌的重要传染源
        • 桉树是格特隐球菌的重要传染源， 澳大利亚树袋熊是格特隐球菌携带者
      • 传播途径
        • 主要为呼吸道，其次消化道和皮肤也是潜在入侵途径
      • 易感人群
        • 人群普遍易感
      • 流行特征
        • 是艾滋病患者最常见的4个机会性感染之一
    • 发病机制
      • 荚膜多糖是最主要的致病因子
      • 隐球菌侵犯中枢神经系统往往最先累及脑脚间池引起脑膜炎
      • 主要病理改变：胶质性和肉芽肿性病变
    • 临床表现
      • 中枢神经系统隐球菌病
        • 头痛是最高或唯一的症状
        • 发热是HIV患者并发隐球菌脑膜炎的最早症状之一
      • 肺隐球菌病
    • 实验室检查
      • 常规检查
        • WBC正常或轻度增高，以中性粒细胞增多为主
        • 脑脊液
          • 非化脓性改变，压力增高，外观清澈、透明或微混
          • 细胞数轻→中度增多，以单核细胞为主，早期可以多核细胞占优势
          • 蛋白质含量轻→中度增高
          • 含糖量显著下降，甚至为O
      • 真菌学检查
        • 直接镜检
          • 脑脊液墨汁涂片→隐球菌脑膜炎诊断最简便而又迅速的诊断方法
        • 分离培养
          • 金标准
    • 治疗
      • 抗真菌治疗
        • 隐球菌脑膜炎
          • 急性期
            • HIV患者首选两性霉素B+氟胞嘧啶诱导治疗2周
            • 非HIV患者4周
          • 巩固期
            • 氟康唑400-800mg/d巩固治疗10周以上
          • 慢性期
            • 氟康唑200-400mg/d长期维持治疗
        • 肺隐球菌病
          • 无症状的孤立性肺隐球菌病可不予治疗
          • 症状明显
            • 首选氟康唑400mg/d治疗6-12month
            • 重症
              • 两性霉素B
      • 积极对症治疗
        • 降低颅内压
        • 纠正电解质紊乱
          • 低血钾发生率较高
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