类风湿关节炎

辅助检查：血象、炎症标志物、自身抗体、关节滑液、超声、MRI、关节镜、针刺活检；病因和发病机制：遗传易感性。

类风湿关节炎（RA)

• 定义
  • 主要临床表现
    • 侵蚀性、对称性多关节炎
      • 慢性、全身性自身免疫疾病
  • 基本病理改变
    • 最基本病理改变
      • 滑膜炎
    • 血管翳（绒毛）形成
    • 逐渐关节软骨和骨破坏
    • 最终关节畸形和功能丧失
    • 类风湿结节
  • 好发年龄、人群
    • 35-50岁，男：女=1 : 2～3
• 病因和发病机制
  • 遗传易感性
    • HLA-DRB1等位基因突变
  • 环境因素
    • EB病毒
      • 活化B淋巴细胞，并产生IgM类风湿因子
    • 吸烟增加RA发生风险，且与PCPA阳性RA更相关
  • 免疫紊乱
    • CD4+T细胞
      • 在发病中起主要作用
        • 支气管哮喘
        • RA
        • 艾滋病
        • 结核病
        • 动脉粥样硬化
    • MHC-II阳性的抗原提呈细胞APC
      • 活化的B细胞、巨噬细胞、滑膜成纤维细胞
• 临床表现
  • 关节表现
    • 晨僵
      • 95%，超过1h意义较大
      • 晨起明显，活动后减轻，休息后加重
      • 活动指标之一
    • 关节痛与压痛
      • 最早症状
      • 最常出现的部位
        • 腕、掌指关节、近端指间关节（相邻的三个关节）
      • 特征
        • 对称性
        • 持续性
        • 时轻时重
        • 往往有压痛
        • 受累关节皮肤出现褐色素沉着
    • 关节肿
      • 关节腔积液、滑膜增生、软组织水肿
      • 对称性
    • 关节畸形
      • 晚期表现
      • 最为常见
        • 掌指关节半脱位
        • 手指向尺侧偏斜
        • 呈“天鹅颈样”、“纽扣花样”
        • 腕和肘关节强直
    • 特殊关节
      • 颈椎关节
        • 最多见
        • 最严重
          • 寰枢椎关节（C1～C2）半脱位
      • 肩、髋关节
        • 最常见症状
          • 局部疼痛、活动受限
      • 颞颌关节
    • 关节功能障碍
      • I级
        • 照常进行日常生活和各项工作
      • II级
        • 一般日常生活和某种职业工作
      • III级
        • 一般日常生活，但各项工作受限
      • IV级
        • 日常生活自理和工作能力均受限
  • 关节外表现
    • 皮肤类风湿结节
      • 男性多见，多有长期大量吸烟史
      • 大小不一、对称性、无压痛、质硬
      • 往往RF阳性，提示RA病情活动
      • 多为位于关节隆突部及受压部位皮下
    • 类风湿血管炎
    • 肺
      • 最常见
        • 肺间质病变
        • 活动后气促，肺纤维化
      • 胸膜炎
      • 结节样改变
        • Caplan综合征
          • 类风湿性尘肺病
            • 尘肺病人合并RA时易出现大量肺结节
      • 可为首发症状，男多于女
    • 心脏
      • 最常见
        • 心包炎
    • 胃肠道
      • 与服用抗风湿药物相关，很少由RA引起
    • 血液系统
      • 最常见
        • 正细胞正色素性贫血
          • 贫血程度与关节炎程度相关
      • Felty综合征
        • 脾大
        • 中性粒细胞减少
        • 血小板减少
        • 贫血
        • RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期
    • 神经系统
      • 腕管综合征
        • 正中神经在腕关节受压
      • 跗管综合征
        • 胫后神经在踝关节受压
    • 眼
      • 最常见表现
        • 继发干燥综合征所致的干眼症
    • 肾
      • 少累及肾
        • 与SLE鉴别
• 治疗
  • 一般治疗
  • 药物治疗
    • 非甾体抗炎药（NSAIDs）
      • 镇痛抗炎作用，不能控制病情
    • 传统DMARDs
      • 甲氨蝶呤
        • 改善病情抗风湿药
    • 生物DMARDs
    • 糖皮质激素
      • 小剂量、短疗程、联合DMARDs应用
    • 植物药制剂
      • 雷公藤多苷
  • 外科治疗
    • 人工关节置换
    • 滑膜切除术
      • 同时应用DMARDs
• 鉴别诊断
  • 骨关节炎
    • 50岁以上
    • 主要累及膝关节、脊柱、远端指间关节
      • 远端指间关节结节
        • Heberden结节（赫伯登）
      • 近端指间关节结节
        • Bouchard结节（布夏尔）
    • RF、ACPA阴性
      • 血沉正常
        • 膝关节摩擦感
    • X线
      • 非对称关节间隙狭窄
      • 关节边缘唇样增生或骨疣形成
  • 强直性脊柱炎
    • 青壮年男性，家族史
    • 骶髂关节和脊柱关节
    • HLA-B27阳性，RF阴性
    • 非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节
  • 银屑病关节炎
    • 银屑病发病多年后发病
  • SLE
    • 部以分关节肿痛为首发症状
      • 可有RF阳性，ESR和CRP增高
    • 非侵蚀性关节病变
    • 关节外表现
      • 蝶形红斑、脱发、皮疹、尿蛋白
    • 抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性
• 诊断
  • 7选4（1987年）
    • 1. 晨僵每天至少1小时
      • 第1～4项病程至少持续6周
    • 2. 至少3个关节区关节炎
    • 3. 手关节炎
      • 腕、掌指、近端指间关节至少累及一处
    • 4. 对称性关节炎
      • 不一定绝对对称
    • 5. 类风湿结节
    • 6. 血清RF阳性
    • 7. 影像学改变
  • 评分法（2010年）
    • 关节受累情况
    • 血清学指标
    • 滑膜炎持续时间
    • 急性时相反应物
• 辅助检查
  • 血象
    • 活动期血小板增高
    • 贫血与病情活动性相关
  • 炎症标志物
    • ESR
      • 反映活动性
      • 以及严重性
    • CRP
      • 反映活动性
  • 自身抗体
    • 类风湿因子RF
      • 非特异性抗体
        • 其他慢性炎症、自身免疫性疾病及健康人也可出现
      • 阴性不能排除
        • 主要检测IgM型RF
      • 其滴度与疾病的活动性、严重性成比例
        • 对判断活动性最有意义的检查：RF的效价
    • 抗瓜氨酸化蛋白抗体ACPA
      • 抗CCP抗体特异性高于RF
        • 对诊断最有意义的检查：抗CCP抗体、RF、X线
      • 抗APF、抗AKA、抗AFA、抗MCV抗体
  • 关节滑液
  • X线
    • Ⅰ期关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松
    • Ⅱ期关节间隙变窄
    • Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变
    • Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
    • 一疏二窄三虫四直
  • 超声、MRI、关节镜、针刺活检