医学考研贫血

造血细胞的发育；贫血概述：贫血：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。

贫血

• 总论
  • 造血细胞的发育
    • 多功能造血干细胞
      • 定向多能造血干细胞
        • 定向单能造血干细胞祖细胞
          • 各系祖细胞
            • 红细胞
              • 位于外周血
            • 粒细胞
            • 血小板
            • 淋巴细胞
            • 单核细胞
            • 浆细胞
  • 贫血概述
    • 贫血：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征
    • 注意：贫血是一个症状，而不是一个单独的疾病，各系疾病均可引起贫血
  • 贫血的诊断标准
  • 贫血的分类
    • 按照血红蛋白的浓度
    • 按照红细胞形态不同
    • 按照红细胞缺失原因
      • 红细胞生成减少
      • 红细胞破坏增多
      • 红细胞丢失过多
  • 贫血的临床表现
    • 低氧表现
    • 神经系统
      • 头晕、眩晕、萎靡、注意力不集中
      • 肢端麻木可有贫血并发的末梢神经炎所致，特别多见于VitB12缺乏性巨幼细胞性贫血
    • 皮肤黏膜
      • 苍白（ 主要临床表现）；粗糙、缺少光泽
    • 呼吸系统
      • 轻度贫血是活动后呼吸加深加快；重度贫血是端坐呼吸
    • 循环系统
      • 组织缺氧，心肌，心率加快，心搏有力，脉压升高，贫血性心脏病（贫血治愈后心脏可恢复）
    • 消化系统
      • 食欲不振、消化功能减低
    • 泌尿系统
      • 血管外溶血出现高尿胆原和胆红素阴性
        • 浓茶样小便
      • 血管内溶血出现游离血红蛋白尿和含铁血黄素尿
        • 酱油色小便
  • 诊断
    • 金标准是血红蛋白
  • 辅助检查
    • 贫血首选血常规
    • 淋巴瘤首选淋巴结活检
    • 血液病首选骨髓穿刺
  • 治疗
    • 对因（根治）+对症（缓解）
• 缺铁性贫血
  • 铁的体内代谢
    • 铁的体内分布
      • 铁总量
        • 男性50-55mg/kg
        • 女性35-40mg/kg
      • 储存贴
        • 铁蛋白和含铁血黄素
      • 功能铁
        • 血红蛋白铁、肌红蛋白铁
    • 运输
      • 吸收入血的二价铁经过铜蓝蛋白氧化后变成三价铁来运输
      • 三价铁与血浆中的转铁蛋白结合，其体内饱和度为1/3
    • 利用
      • 三价铁与转铁蛋白分离并还原成二价铁
      • 二价铁参与形成血红蛋白
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 1. 需铁量增加
        • 多见于婴儿、青少年、妊娠、哺乳期妇女
      • 2. 铁摄入量不足
        • 婴儿不补充辅食，妊娠、哺乳期不补充高铁食物
      • 3. 铁吸收障碍
        • 胃大部切除、胃肠道功能紊乱（长期腹泻、慢性肠炎、克罗恩病）； 转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）
      • 4. 铁丢失过多
        • 各种失血（痔疮、月经过多、慢性胃肠道失血、食管或胃底静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡），慢性失血是最常见的原因
    • 发病机制
      • 缺铁对铁代谢的影响
        • 贮存铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低
        • 血清铁和转铁蛋白饱和度减低
        • 总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高
        • 血清可溶性转铁受体升高
      • 缺铁使游离原卜琳（PEP）升高，导致小细胞低色素性贫血
      • 缺铁对组织细胞代谢的影响
        • 含铁酶和铁依赖酶活性降低
  • 临床表现
    • 贫血表现（非特异性）
      • 乏力、易疲倦、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差、苍白、心率增快等
    • 组织缺铁表现（特异性）
      • 1. 精神行为异常
        • 异食癖
      • 2. 口腔
        • 口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、胃肠功能紊乱
      • 3. 指甲
        • 变薄、缺乏光泽、变平，匙状甲（反甲）
      • 4. 皮肤毛发
        • 干燥粗糙脱落
  • 实验室检查
    • 1. 血象
      • 小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度增高
    • 2. 外周血涂片
      • 红细胞体积小，中央淡染区扩大
    • 3. 骨髓检查
      • 核老浆幼
        • 红系增生为主
      • 粒系、巨核系无明显异常
      • 骨髓涂片铁染色提示铁幼粒细胞减少或消失
        • 金标准
    • 4. 铁代谢指标
      • 血清铁（SI）↓、血清铁蛋白（SF）↓、转铁蛋白饱和度（TS）↓
      • 总铁结合力（TIBC）↑、未结合铁的转铁蛋白↑
      • 铁蛋白是反应铁储备的敏感指标
    • 5. 红细胞内卟啉代谢
      • 红细胞游离原卟啉测定（FEP）↑
        • 缺铁性贫血由于铁的缺乏原卟啉不能与之结合成为血红素，因此以游离的方式聚集在红细胞中
    • 6. 血清转铁蛋白受体
      • 升高
  • 诊断
    • 体内贮存铁耗尽（ID）
      • ①血清铁蛋白＜12μg/L（贮存铁的最佳指标）
      • ②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染色铁消失（最可靠指标），铁幼粒红细胞少于15％
    • 红细胞内铁缺乏期(IDE)
      • a. 符合 ①②
      • b. 转铁蛋白饱和度（TS）＜15％
      • c. FPE/Hb＞4.4μg/gHb
    • 缺铁性贫血（IDA）
      • 符合abc
      • 小细胞低色素贫血、MCV小于80
    • 存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效
  • 鉴别诊断
    • 铁幼粒细胞性贫血
      • 铁利用障碍
  • 治疗原则
    • 根除病因，补充贮存铁
    • 口服首选无机铁：以硫酸亚铁为代表，其不良反应较有机铁明显；Vc可促进铁的吸收。
    • 注射首选有机铁：右旋糖酐铁、山梨醇铁；口服有机铁：葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁
    • 肌注：口服不能耐受者，可肌注右旋糖酐铁（深部肌肉缓慢注射）
    • 补铁后两周复查
      • 5-10天，外周血网织红细胞升高达峰
        • 成人正常为0.8％-2％（一般为1％左右），绝对值（25-75）*10^9/L
        • 新生儿2.0％-6.0％，绝对值（144-336）*10^9/L
      • 血红蛋白两周后开始升高，2月左右恢复正常
      • 血红蛋白正常后，仍需服用铁剂4-6个月，待铁蛋白正常后停药
• 再生障碍性贫血（AA）
  • 造血衰竭
  • 概念
    • 是一种可有由不同病因和机制引起的骨髓功能障碍。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制剂治疗有效。
      • 低
    • △三系减少：再障、MDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性组织细胞病、急性白血病、营养不良性巨幼细胞性贫血
  • 病因
    • 1. 病毒感染
    • 2. 药物、化学因素
      • 氯霉素类抗生素（绝大多数可逆），与用药剂量和疗程无关
        • 氯霉素与个人敏感性相关
      • 抗肿瘤药物与苯对骨髓的抑制和剂量相关
      • 抗肿瘤化疗药物
    • 3. 长期接触X线、镭、放射性核素等
  • 临床表现
    • 主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、感染、出血
    • 急性再障，起病急骤，症状较重
    • △：再障的贫血是进行性加重的
    • 贫血：早期不明显、晚期明显
    • 感染：呼吸系统常见
      • 发热
    • 出血：皮肤、黏膜、内脏
    • △：无肝脾肿大
      • 肝脾大者：白血病、MM、MDS、淋巴瘤
  • 实验室检查
    • 1. 血常规
      • 全血细胞减少，呈正细胞性正色素性贫血
        • 在治疗中血小板恢复最难，红细胞出现最晚
      • 网织红细胞计数减少，白细胞分类无幼稚细胞
      • △重型再障的SAA的诊断标准（具备以下三项中的两项）
        • 发病急、进行性加重，常伴严重感染和（或）出血
        • 1. 网织红细胞绝对值＜15*10^9/L(0.5%)
        • 2. 中性粒细胞＜0.5*10^9/L
        • 3. 血小板＜20*10^9/L
          • ＜30*10^9/L,使用升血小板药物
          • ＜20*10^9/L,输注血小板
          • ＜10*10^9/L,严格卧床
        • 4. 若中性粒细胞＜0.2*10^9/L，则为极重型再障
    • 2. 骨髓涂片
      • 确诊最佳
      • 多部位增生减低，骨髓颗粒减少（其他部位可代偿增加）以非造血细胞为主；骨髓小粒无造血细胞
    • 3. 骨髓活检
      • 造血组织均匀减少，脂肪族孩子增加
  • 诊断标准
    • 1. 全血细胞减少，网织红细胞＜1%，淋巴细胞比例增高
    • 2. 一般无肝脾肿大
    • 3. 骨髓多部位增生减低
    • 记住，啥都低
  • 鉴别诊断
    • 急性造血功能停滞
      • 一过性疾病，具有自限性
      • 1. 常在溶血性贫血或感染发热的患者中发生
      • 2. 全血细胞（尤其是红细胞）骤然下降，网织红细胞可降至0，骨髓三系减少
      • 3. 骨髓涂片可见巨大原始红细胞；病程自限性（一个月恢复）
  • 治疗
    • 1. 支持治疗
      • 输血（Hb＜60.纠正贫血）；止血（控制出血）；控制感染
    • 2. 促造血治疗
      • 雄激素：司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、达那唑、丙酸睾酮
        • 2-3个月起效
      • 造血生长因子：常用粒-单系集落刺激因子：CSF，EPO，TPO
    • 3. 免疫抑制治疗
      • 环孢素（适用于全部AA）疗程长达一年
    • 4. △
      • 非重型再障
        • 雄激素首选，司坦唑醇或十一酸睾酮
      • 重型再障
        • 首选异基因造血干细胞移植（最有效）；免疫抑制治疗（环孢素）
      • 促造血治疗适用于所有再障，不过重型再障首选移植罢了
• 溶血性贫血
  • 总论
    • 溶血位置
      • 血管内溶血（急）：hb尿（酱油色小便）+含铁血黄素尿（反复血管内溶血）+走肾+腰酸背痛+走肝走脾+黄疸
      • 血管外溶血（慢）：走脾走肝+肝脾大+游离入血，结合入胆囊入肠道+血游离胆红素增加，血胆原增加+走肾+胆原尿（+）尿胆红素（-）黄疸
      • 原位溶血：MDS+MDS表现+胆红素
    • 分类
      • I. 红细胞自身异常
        • 1. 红细胞膜异常
          • 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症
          • PNH
            • 获得性血细胞膜糖基化肌醇磷脂（GPI）锚连蛋白异常
        • 2. 红细胞酶异常
          • 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）
          • 无氧糖酵解酶缺乏（丙酮酸激酶）
        • 3. 珠蛋白结构异常
          • 海洋性贫血。镰状细胞型地中海贫血
      • II. 红细胞外部异常
        • 自身免疫性温抗体型（IgG）或冷抗体型（IGM)
    • 发病机制
      • 原位溶血：骨髓增生异常综合征（MDS）、巨幼细胞性贫血
      • 血管内溶血
        • 1. PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿），冷抗体型自身免疫性溶血，蚕豆病
        • 2. 起病急
          • 睡前吃点冷蚕豆
        • 3. 结合珠蛋白异常：结合珠蛋白的主要功能与游离血红蛋白结合，减少血红蛋白对肾脏损伤（结合珠蛋白减少见于血管内溶血，与Hb结合保护肾脏）
      • 血管外溶血
        • 地球外变温
        • 遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、温抗体性自身免疫性溶血
        • 起病缓慢（脾脏内溶血）
    • 临床表现
      • 再生障碍性危象：在慢性溶血过程中，某些诱因（病毒感染），患者可发生暂时性红系停滞，持续1-3周
      • 急性溶血性贫血
        • 血管内溶血：多为急性，表现：贫血+黄疸+腰背四肢酸痛+酱油色小便+含铁血黄素尿
        • 头痛、呕吐、高热、腰背四肢酸痛、腹痛
        • 严重者出现周围循环衰竭、肾衰（少尿。无尿）
      • 慢性溶血性贫血
        • 血管外溶血：多为慢性，表现：贫血+黄疸+肝脾大+浓茶尿（尿胆原+）
        • 胆石症、肝功能损害、胆汁淤积性黄疸、胆固醇高
      • 血红蛋白尿
        • 血管内，见于急性血管内溶血
      • 含铁血黄素尿
        • 肾小管，慢性反复性血管内溶血，Rous试验阳性
    • 实验室检查
      • 网织红细胞计数升高
      • 外周血涂片出现有核红细胞
      • 骨髓检查可见红系造血增生
  • 遗传性球形红细胞增多症
    • 特征：遗传性红细胞膜缺陷（红细胞膜骨架蛋白异常），常染色体显性遗传，血管外溶血
    • 临床表现：任何年龄均可发病，反复发生溶血性贫血，间歇性黄疸、不同程度的脾大；常见的并发症有胆囊结石（50%）
    • 检查：红细胞渗透脆性试验阳性
    • 治疗：切除脾脏有效
  • 自身免疫性溶血性贫血
    • I. 温抗体性（常见）
      • 特征：抗体主要为IgG，其次为C3
      • 表现：起病缓慢，为慢性血管外溶血，正细胞性贫血
      • 检查：抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性，具有诊断意义
      • 治疗：主要方法是糖皮质激素，脾脏切除有效，可用免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸酯
    • II. 冷抗体型（少见）
      • 特征：主要抗体是IgM
      • 表现：起病急，血管内溶血，正细胞性贫血
      • 治疗：保暖是主要治疗措施，输血时血制品应该预热，切脾无效
  • 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
    • 发病机制
      • 参与红细胞磷酸戊糖途径的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（G6PD）活性降低和（或）酶性质改变。上述改变是红细胞既可以被脾脏巨噬细胞吞噬发生血管外溶血，也可以发生血管内溶血
    • 临床表现
      • 药物性溶血：服用抗疟疾药（奎宁）、解热镇痛药（阿司匹林、对氨基水杨酸等）
      • 蚕豆病
    • 实验室检查
      • 红细胞G6PD红系筛查：高铁血红蛋白还原试验阳性（首选）
      • 红细胞活性测定：最可靠
      • 红细胞内可见海因小体（计数＞5%有意义）
    • 治疗
      • 输红细胞，用糖皮质激素；切脾无效
  • 血红蛋白病
    • 珠蛋白合成数量异常
      • 地中海贫血
        • α型
        • β型
    • 异常血红蛋白病
      • 镰状红细胞型贫血
        • 碱基错配，β珍珠蛋白第六位谷氨酸被缬氨酸替代
    • 治疗：地中海贫血一般无需治疗，α型可切脾治疗
  • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
    • 特点：血细胞膜上CD55和CD59 缺乏，使红细胞被补体破坏，导致血管内溶血
    • 临床表现：血红蛋白尿，贫血，有血栓形成倾向
    • 确诊试验：酸溶血试验，蔗糖水溶血实验，蛇毒因子溶血实验 流式细胞仪健侧：CD55，CD59
    • 治疗：唯一可治愈的方法：异基因造血干细胞移植