水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调

外科学水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。细胞外液减少合并低血钠，特点是失钠多于失水，血清钠浓度<135mmol/L,血浆渗透压<280mOsm/L。

水、电解质代谢紊乱

• 概述
  • 成人体液占体重60% 细胞内液占体重40% 细胞外液占体重20%（血浆5%，组织间夜25%）
  • 血液缓冲系统
    • 碳氢酸盐缓冲系统最为重要
  • 水在细胞内转移，与晶体渗透压有关 水在血管内转移，与胶体渗透压有关
• 水、钠代谢紊乱
  • 脱水
    • 低渗性脱水
      • 细胞外液减少合并低血钠，特点是失钠多于失水，血清钠浓度<135mmol/L,血浆渗透压<280mOsm/L
      • 病因
        • 大量消化液丢失只补充水
        • 液体在第三间隙聚集
        • 长期连续使用排钠利尿剂
        • 经皮肤丢失
      • 临床表现
      • 治疗
        • 积极处理致病原因
        • 静脉滴注含盐溶液或高渗溶液，纠正细胞外液低渗状态和补充血流量
        • 总输入量应分次完成
        • 重度缺钠出现休克者，先补足血容量来改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液、白蛋白及血浆等胶体溶液
    • 高渗性脱水
      • 细胞外液减少合并高血钠，失水多于失钠，血清钠<150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L
      • 病因
        • 摄入水分不足
        • 水丧失过多
        • 任何原因引起的过度通气
        • 中枢性或肾性尿崩症时经肾排除大量低渗性尿液； 使用大量脱水剂； 昏迷病人鼻饲高蛋白饮食
      • 临床表现
        • 可有中枢神经系统改变，严重时可引起心衰
      • 治疗
        • 积极治疗原发病，控制钠摄入
        • 首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克
        • 其次逐步纠正水缺乏
        • 高渗性脱水者总钠量是减少的，所以补水时也应补充钠
    • 等渗性脱水
      • 细胞外液减少而血钠正常，此时水钠等比例丢失
      • 病因
        • 消化液急性丧失
        • 体液丧失在感染区或软组织内
        • 大量抽放腹水、胸水，大面积烧伤等
      • 临床表现
      • 治疗
        • 原发病治疗极为重要，消除病因则脱水很容易修正
  • 水中毒和水肿
• 钾代谢紊乱
  • 低钾血症
    • 血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症
    • 病因
      • 长期进食不足
      • 钾从肾排出，如应用利尿剂
      • 钾从肾外排出，如呕吐
      • 钾向细胞内转移，如碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素
      • 补液中不含钾
    • 临床表现
      • 肌无力
      • 腹胀、肠蠕动消失
      • 窦性心动过速，传导阻滞和节律异常
      • ST段压低、T波降低、增宽或倒置，随后出现 QT间期延长和U波，严重者出现P波幅度增高 、QRS增宽、室上性或室性心动过速、房颤
    • 治疗
      • 优先口服补钾
      • 静脉补充钾每升输液中含钾量不超过40mmol
      • 病人伴有休克，待尿量超过40ml/h后再静脉补钾
      • 每日补充量40-80mmol
  • 高钾血症
    • 血钾浓度超过5.5mmpl/L
    • 病因
      • 进入体内的钾过多，如服用含钾药物、大量输入库存血
      • 肾排钾功能减退，如急性或慢性肾衰、应用保钾利尿剂
      • 钾从细胞内移出，如溶血、酸中毒等
    • 临床表现
      • 神志模糊，感觉异常和肢体软弱无力
      • 高血钾可导致心脏骤停
      • T波高而尖，P波波幅下降后出现QRS增宽
    • 治疗
      • 停用一切含钾的药物或溶液
      • 降低血钾浓度
        • 促使钾进入细胞内，如注射碳酸氢钠溶液、输入葡萄糖溶液和胰岛素
        • 口服阳离子交换树脂
        • 透析疗法
      • 静脉注射10%葡萄糖酸钙
• 镁及钙代谢紊乱

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