心率失常

心律失常可以分为很多种类比如最常见的房性早搏和室性早搏，也有可以引起严重症状的室性心动过速，房性心动过速，室上性心动过速，室颤，室速等。

心率失常

• 激动起源异常
  • 窦性心率失常
    • 窦性心动过速
      • 心率＞100次/分 PR间期及QT间期相应缩短
      • 常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎、拟肾上腺素类药物作用
    • 窦性心率过缓
      • 心率＜60次/分 PR间期及QT间期相应延长
      • 可见于老年人及运动员，窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、服用某些药物等亦可引起窦缓
    • 窦性心率不齐
      • 在同一导联上PP间期差异＞0.12秒
      • 呼吸性窦性心率不齐、室相性窦性心律不齐、窦房结内游走性心率不齐
    • 窦性停搏
      • 心电图上见规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系
      • 因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动
      • 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心率
    • 病态窦房结综合征
      • 持续的窦性心动过速，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正
      • 窦性停搏或窦房阻滞
      • 在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心率失常，又称快-慢综合征
      • 若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变
  • 异位心律
    • 被动性：逸搏与逸搏心率
      • 房性逸搏心率
        • 右心房上部的逸搏心率产生的P波与窦性心率P波相似
        • 节律点在右心房后下部者表现为Ⅰ及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，P'R间期＞0.12秒（冠状窦心率）
        • 节律点在左心房者，称左心房心率
        • 节律点来自左心房后壁者，Ⅰ、V6导联P波倒置，V1导联P波直立，具有前圆顶后高尖特征
        • 节律点来自左心房前壁者，V3~V6导联P波倒置，V1导联P波浅倒或双向
        • 游走心率：P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异
      • 交界性逸搏心率
        • QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40~60次/分，慢而规则
        • 最常见的逸搏心率，见于窦性停搏以及三度房室阻滞等情况
      • 室性逸搏心率
        • QRS波群呈室性波形，频率一般为20~40次/分，慢而规则，亦可以不十分规则
        • 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞
      • 反复搏动
        • 电生理基础：房室交界区存在双路径传导
        • 交界性逸搏或交界性心率时，激动逆行上传至心房，于QRS波群之后出现逆行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室
    • 主动性
      • 期前收缩
        • 室性期前收缩
          • 期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波
          • 期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反
          • 往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的窦性P波间距等于正常PP间距的两倍
        • 房性期前收缩
          • 期前出现的异位P'波其形态与窦性P波不同
          • P'R间期＞0.12秒
          • 大多为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍
        • 交界性期前收缩
          • 期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同
          • 出现逆行P'波，可发生与QRS波群之前或QRS波群之后，或者与QRS相重叠
          • 大多为完全性代偿间歇
      • 心动过速
        • 阵发性室上性心动过速
          • 突发、突止，频率一般在160~250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常
          • 预激旁路引发的房室结折返性心动过速
          • 房室结双径路引发的房室结折返性心动过速
        • 室性心动过速
          • 频率多在140~200次/分，节律可稍不齐
          • QRS波群形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒
          • 如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系，则可明确诊断
          • 偶尔心房激动夺获心室或发生室性融洽波，也支持室性心动过速的诊断
        • 非阵发性心动过速
          • 渐起渐止，频率比逸搏心率快，比阵发性心动过速慢，交界性心率频率多为70~130次/分，室性心率频率多为60~100次/分
          • 机制：异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病
        • 双向性室性心动过速
          • 是一种少见的心率失常，是室性心动过速的一种特殊类型
          • QRS波群的主波方向向上、下交替改变
          • 见于洋地黄中毒，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速病人
        • 扭转型室性心动过速
          • 是一种严重的心率失常
          • 发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，典型者常伴有QT间期延长
          • 临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征
      • 扑动与颤动
        • 心房扑动
          • 机制：房内大折返环路激动
          • 正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波），波幅大小一致，间隔规则，频率为240~350次/分，QRS波时间一般不增宽
        • 心房颤动
          • 可阵发性或持续性，大多发生在器质性心脏病基础上，多与心房扩大、心肌受损、心力衰竭等有关
          • 正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显。房颤波的频率为350~600次/分，RR绝对不齐，QRS波一般不增宽
        • 心室扑动
          • 条件：①心肌明显受损、缺氧或代谢失常 ②异位激动落在易颤期
          • 无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率200~250次/分，心脏失去排血功能
        • 心室颤动
          • 往往是心脏停搏前的短暂征象，也可以因急性心肌缺血或心电紊乱而发生
          • 心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200~500次/分
• 激动传导异常
  • 生理性传导障碍
    • 干扰与脱节
      • 正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰
      • 房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰），房性期前收缩本身的P'R间期延长，间位性期前收缩或室性期前收缩后的窦性PR间期延长等，均属于干扰现象
  • 病理性传导阻滞
    • 窦房阻滞
      • 一度窦房传导阻滞不能观察到
      • 三度窦房传导阻滞难与窦性停搏相鉴别
      • 二度Ⅰ型窦房传导阻滞：窦房传导延长，直至一次窦性激动不能传入心房，心电图表现为PP间距逐渐缩短，于出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象
      • 二度Ⅱ型窦房传导阻滞：在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇刚好等于正常窦性PP间距的倍数
    • 房内阻滞
      • 房内传导阻滞一般不产生心率不齐，一不完全性房内传导阻滞多见，主要是上房间束传导障碍
      • 心电图表现为P波增宽≥0.12秒,出现双峰，切迹间距≥0.04秒，与左心室肥大的心电图表现相类似
    • 房室阻滞
      • 一度房室传导阻滞：PR间期延长，成人PR间期＞0.20秒或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04秒
      • 二度房室传导阻滞
        • 二度Ⅰ型：P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，脱漏1个QRS波群
        • 二度Ⅱ型：PR间期恒定，部分P波后无QRS波群
      • 三度房室传导阻滞：P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率
    • 室内阻滞
      • 是指室上性地激动在心室内（希氏束分叉以下）传导过程中发生异常，从而导致QRS波群时限延长及形态发生改变
    • 意外传导
  • 传导途径异常
    • 预激综合征
      • PR间期缩短＜0.12秒
      • QRS波增宽≥0.12秒
      • QRS波起始部有预激波（delta波）
      • P-J间期一般正常
      • 出现继发性ST-T改变