病生多器官功能障碍综合征（MODS）

由损伤因子直接引起，原无器官功能障碍的患者同时或短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍。此型病情发展较快，病变进程只有一个时相，器官功能损伤只有一个高峰，故又称原发型或一次打击型。

多器官功能障碍综合征（MODS）

• 病因与发病过程
  • MODS
    • 是指机体遭受严重感染、创伤、烧伤、休克或大手术等严重损伤或危重疾病后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损害的临床综合征
    • 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等
  • 病因
    • 感染性因素
      • 脓毒性
      • 肠道细菌移位
        • 肠道细菌移位（bacterial translocation）
        • 非菌血症性临床脓毒症（non-bacteremic clinical sepsis）
      • 创伤或烧伤患者的创面感染
    • 非感染性因素
      • 严重创伤、烧伤和大手术
      • 休克和休克后复苏
      • 大量输血、输液及药物使用不当
      • 免疫功能低下
      • 其他医疗诊治中的操作不当或判断失误
  • 发病过程
    • 单相速发型(rapid single-phase)
      • 由损伤因子直接引起，原无器官功能障碍的患者同时或短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍。此型病情发展较快，病变进程只有一个时相，器官功能损伤只有一个高峰，故又称原发型或一次打击型。
    • 双相迟发型（delayed two-phase）
      • 在病变进程中出现两个时相，器官功能损伤出现两个高峰，故又称继发型或二次击型
      • 病情较重，有死亡危险
• 发病机制
  • 全身炎症反应失控（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）
    • 严重的感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应
  • SIRS诊断标准
    • 体温＞38 ℃或<36 ℃
    • 心率＞90次／min
    • 呼吸频率＞20次／min 或动脉二氧化碳分压( PaC02)<32mmHg
    • 外周血白细胞计数＞12. Oxl09 /L 或<4.Oxl09 /L，或未成熟粒细胞＞10%
    • 具备2项或2项以上指标
      • 特异性低，敏感性过高
      • 现修订的标准有21项指标及参数
  • 全身炎症反应失控
    • 全身炎症反应综合征
      • 炎症细胞活化（activation of inflammatory cells）
        • 炎症细胞包括中性粒细胞和单核-巨噬细胞等，一旦受到感染或非感染因素的刺激，会发生细胞变形、黏附、趋化、迁移、脱颗粒及释放等反应
      • 炎症介质表达增多
        • 炎症介质（inflammatory mediator）是指在炎症过程中由炎症细胞释放或从体液中产生，参与或引起炎症反应的化学物质的总称
        • 主要促炎介质的作用和来源
          • 细胞因子
            • TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6
          • 其他
            • LBT4、PAF、ROS
    • 促炎与抗炎反应的平衡失调
      • 抗炎介质
        • 主要抗炎介质的作用与来源
          • IL-4、IL-10、PGE2、NO
      • 代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）
        • 感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应
        • 特点
          • 抗炎介质过度表达
          • 免疫系统功能抑制
          • 幡然扩散和感染易感性增加
        • 免疫麻痹（immune paralysis）
          • 抗炎介质产生过多或促炎与抗炎失衡引起的免疫抑制现象
      • 混合性拮抗反应综合征 （mixed antagonist response syndrome, MARS）
        • 当SIRS和CARS同时存在，并且两者的反应同时增强时，则导致炎症反应与免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更为严重的损伤
  • 肠道细菌移位及肠源性内毒素血症
    • 肠粘膜上皮损伤，其天然屏障功能肩托，细菌和内毒素进入肠壁组织，通过肠淋巴管和肠系膜淋巴结进入门静脉和体循环，引起全身感染和内毒素血症
    • 肠源性感染（intestinal infection）
      • 有感染症状，无明显的感染病灶，但血培养可见到肠道细菌
    • 原因
      • 大剂量应用抗生素，肠道菌群失调：G-细菌过度生长
      • 机体防御和免疫机制受损，肝功能以及单核-巨噬细胞系统的功能障碍
      • 长时间缺血缺氧，危重病患者长期禁食，肠黏膜屏障结构或功能障碍
  • 缺血与缺血-再灌注损伤
    • 血管内皮(VEC)损伤
      • 毛细血管壁通透性增加
      • VEC与白细胞相互作用增强
      • 促凝活性增强（微血栓）
    • 应激状态，RAAS兴奋，组织血管收缩
    • TXA2与PGI2失衡
• MODS防治的病理生理基础
  • 针对病因的防治
  • 针对发病机制的治疗
    • 阻断失控的炎症反应和控制感染
      • 阻断炎症细胞活化的信号通路
      • 拮抗炎症介质的作用或采用血液净化疗法去除毒素和炎症介质
      • 如炎症反应过强、血浆促炎介质水平过高时，采用小剂量糖皮质激素抗炎，或采用非类固醇类抗炎药物
    • 改善氧代谢，纠正组织细胞缺氧状态
      • 呼吸支持是提高样输送和降低耗氧的重要方法
    • 改善内脏器官血液灌流量
      • 尽早尽快补液、恢复有效循环血量和组织灌流量
      • 低氧血症和呼衰患者，给予机械通气、中高浓度氧和呼吸末正压
      • 肾功能衰竭患者，行血液透析疗法
    • 防治缺血-再灌注损伤
      • 抗氧化剂、自由基清除剂、钙拮抗剂等减轻细胞损伤
  • 营养支持疗法
  • 抗凝及免疫调节治疗
• MODS时机体主要功能代谢的变化
  • 主要功能代谢变化特点
    • 高代谢
      • 静息状态下，机体的基础代谢率显著升高，导致全身耗氧量明显增加，同时伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢方式的异常改变
      • 特点
        • 高基础代谢率
        • 三大营养物质代谢途径异常
          • 蛋白分解增强、负氮平衡
          • 脂肪早期利用增加、晚期利用障碍
          • 糖原分解增加、糖异生增加、葡萄糖利用障碍，血糖升高
        • 对外源补充的营养反应差
    • 高动力循环
      • 高排低阻型：见于MODS早中期
        • 心输出量增高：应激反应、心率增快、射血分数降低
        • 周阻力降低：炎性扩血管物质释放增多、肝功能受损引起扩血管物质灭活减少，芳香族氨基酸干预神经对血管运动的调节
      • 低排低阻型：见于晚期
        • 心功能衰竭
    • 组织细胞缺氧和能量代谢障碍
      • 氧供依赖性氧耗（supply-dependent oxygen consumption）
      • 乳酸性酸中毒 （lactic acidosis）
  • 主要器官系统的功能障碍
    • 肺功能障碍
      • 发生时间：创伤、感染后24-72小时
      • 主要表现：ARDS
      • 原因
        • 肺循环接受静脉血，其中的细菌、内毒素、炎症介质和代谢产物
        • 肺组织富含巨噬细胞，易被激活和释放血管活性物质和炎症介质
        • 子主题
          • 肺血管中，炎症细胞与VEC黏附、激活，释放ROS、溶酶体酶和炎症介质
    • 肝功能障碍
      • 发生时间：仅次于肺
      • 原因
        • 肝脏含有大量的Kupffer细胞，占体内巨噬细胞总量的85%，是导致炎症介质产生和泛滥的基础
        • 致病因素导致的肝血流量减少，影响肝实质细胞和Kupffer细胞能量代谢
        • 肝脏是肠道细菌和毒素入血接触的首个器官，有毒物质直接损伤肝组织
    • 肾功能障碍
      • 交感神经兴奋、肾小动脉收缩，导致肾缺血
      • 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管紧张素Ⅱ分泌，肾血流量显著减少
      • 肾小管对钠水的重吸收增多，尿量减少 （可逆性）
    • 胃肠道功能障碍
      • SIRS——肠源性内毒素血症或菌血症——脓毒性休克
    • 心功能障碍
      • 高代谢、高心排血量，加重心脏负担
      • 酸中毒和高血钾对心肌细胞的直接抑制作用
    • 免疫系统功能障碍
      • 早期非特异性免疫系统被激活，推进SIRS进程
      • 晚期整个免疫系统全面抑制
    • 凝血与抗凝功能障碍
    • 脑功能障碍