损伤的修复

病理第二章损伤的修复，知识点涵盖了细胞的再生潜能、各种组织的再生过程、肉芽组织、瘢痕组织、愈合过程、影响因素等。

损伤的修复

• 再生regeneration：损伤周围同种细胞修复
  • 分类
    • 生理性再生
    • 病理性再生
      • 细胞组织坏死缺损再生
  • 细胞的再生潜能
    • 不稳定细胞labile cell (持续分裂细胞）
      • 更新基础：干细胞stem cell
      • 再生能力强，不断增生
      • 例：表皮细胞、呼吸道、消化道、泌尿生殖道黏膜被覆上皮细胞、淋巴造血干细胞
    • 稳定细胞stable cell（静止细胞）
      • 较强潜在再生能力
        • 生理状态：静止期G0，增生不明显
        • 病理状态：损伤，再生修复
      • 例：
        • 腺体（腺样器官）实质细胞：肝 腺体 肾小管上皮细胞
        • 原始间叶细胞
        • 成软骨细胞 平滑肌细胞（再生弱）
    • 永久细胞permanent cell（非分裂细胞 nondividing cell）
      • 无分裂增生能力
      • 例：
        • 神经细胞 （中枢神经元）
        • 心肌细胞 骨骼肌细胞
        • 受损修复
          • 神经细胞：胶质瘢痕
          • 心肌 骨骼肌：纤维性修复
  • 各种组织的再生过程
    • 上皮组织
      • 被覆上皮
        • 复层鳞状上皮：基底层细胞分裂增生→移动延伸至缺损处→单层上皮→分化为复层上皮
        • 黏膜覆盖上皮：基底部细胞分裂增生→扁平立方形→分化为柱状上皮
      • 腺上皮
        • 结构简单腺体
          • 基膜完好，仅损伤上皮细胞：残留腺上皮细胞增生→沿基膜排列→恢复结构功能
          • 完全破坏：纤维性修复
        • 结构复杂腺体（如肝）
          • 肝小叶网状支架完好：残存肝细胞增生→沿支架延伸→恢复
          • 支架塌陷→肝细胞再生+纤维组织增生：再生细胞团结构紊乱（结节状再生）， 无法恢复结构功能
    • 纤维组织
      • 成纤维细胞/未分化的间叶细胞分裂增生，停止分裂→分泌胶原纤维，成纤维细胞→纤维细胞，长梭形
    • 血管
      • 毛细血管
        • 血管网形成：蛋白分解酶→基膜分解→内皮细胞分裂增生→细胞条索→管腔出现（新生毛细血管）→吻合为血管网
        • 基膜（不完整，通透性高）
          • 形成内皮基膜基板：内皮细胞分泌相关物质
          • 形成网板：成纤维细胞分泌三型胶原、基质
        • 外膜：成纤维细胞→外膜细胞
        • 改建→减少、小动脉、小静脉（平滑肌：间叶细胞分化而来）
      • 大血管
        • 手术缝合
        • 内膜：吻合处内皮细胞增生连接
        • 中膜：平滑肌再生能力弱，纤维性修复
    • 肌组织（再生能力弱）
      • 横纹肌
        • 肌膜完整
          • 肌纤维部分坏死
            • 可完全修复
          • 肌纤维完全断开
            • 瘢痕修复，但愈合后的肌纤维仍可收缩
        • 肌膜破坏
          • 瘢痕修复
      • 平滑肌（一定再生能力）
        • 毛细血管的再生：生芽方式
        • 大创伤（肠管 血管 手术吻合）：纤维瘢痕
      • 心肌：纤维性修复
    • 软骨和骨组织
      • 软骨：再生能力弱
        • 软骨膜细胞增生→软骨母细胞→成软骨细胞→分泌软骨基质→软骨细胞
        • 常为纤维性修复
      • 骨：再生能力强（骨内膜存在）
        • 骨母细胞→成骨细胞→类骨组织→编织骨→板层骨
    • 神经组织
      • 中枢 难再生 →神经胶质细胞 纤维修复→胶质瘢痕
      • 外周：若相连神经元存活→可修复
        • 崩解：断处远侧段 髓鞘轴突崩解；近处部分崩解
        • 神经鞘细胞增生→合体细胞，连接两端
        • 近端轴突延长向远端生长→到达末梢→形成髓鞘
• 纤维性修复fibrous repair：纤维结缔组织修复（瘢痕修复）
  • 肉芽组织granulation tissue
    • 结构
      • 新生薄壁毛细血管
      • 增生的成纤维细胞
      • 炎性细胞：巨噬细胞为主
        • 巨噬细胞，中性粒：吞噬（病菌，坏死组织碎片）
        • 巨噬细胞：分泌生长因子，刺激 成纤维细胞 毛细血管
      • 肌成纤维细胞
        • 具有成纤维细胞的功能
        • 可收缩→伤口收缩
    • 作用
      • 抗感染 保护创面
      • 填补缺损
      • 机化包裹坏死组织
    • 演变
      • 2-3天出现肉芽组织：间质水肿，炎性细胞
      • 成熟
        • 间质水肿消失，炎性细胞减少消失
        • 毛细血管
          • 部分闭塞减少
          • 少数增厚（管壁）改建→小动脉静脉
        • 成纤维细胞
          • 产生基质↓，胶原纤维↑→玻璃样变性
          • 数目减少→纤维细胞
        • →瘢痕组织
  • 瘢痕组织
    • scar
    • 结构
      • 胶原纤维（玻璃样变）
      • 少量纤维细胞
      • 血管↓
    • 作用
      • 有利
        • 填补连接创口
        • （胶原纤维）抗拉 坚固
      • 不利
        • 瘢痕收缩
        • 瘢痕性粘连
        • 瘢痕组织增生过度→瘢痕疙瘩
• 创伤愈合（wound healing)
  • 愈合过程
    • 皮肤
      • 愈合过程
        • 早期变化：坏死出血→炎症反应（充血 渗出 浸润）
        • 伤口收缩：2～3天 肌成纤维细胞收缩牵拉
        • 肉芽组织增生 瘢痕形成
          • 第3天：长出肉芽组织
          • 第5-6天：成纤维细胞产生胶原纤维
          • 胶原纤维↑→瘢痕组织
        • 表皮、其他组织再生
          • 24h内基底细胞分裂增生→迁移→单层上皮细胞覆盖肉芽组织
          • 细胞相互接触→迁移停止→分化→复层鳞状上皮
      • 愈合类型
        • 一期愈合
          • 组织缺损小 无感染 创缘整齐 对合严密
        • 二期愈合
          • 缺损大 不整齐 有坏死组织或感染 需要清创
    • 骨折
      • 血肿形成
      • 纤维性骨痂形成
        • 肉芽组织取代机化血肿→纤维化
      • 骨性骨痂形成
        • 纤维性骨痂→成骨细胞→类骨组织
        • 类骨组织→编织骨
        • 软骨组织→骨化→骨组织
      • 骨痂改建或重塑：编织骨→板层骨
  • 影响因素
    • 全身
      • 年龄
      • 营养
        • 蛋白质缺乏→肉芽组织 胶原纤维形成不良
        • 维生素C缺乏→羟化酶减少→前胶原分子合成减少
        • 微量元素
      • 疾病
    • 局部
      • 局部血液循环
      • 感染
      • 坏死组织、异物
      • 神经支配
      • 电离辐射
    • 影响骨折愈合的因素
      • 及时正确复位
      • 及时牢固固定
      • 全身、局部功能锻炼