儿科学神经系统疾病

主要是根据特定的发生年龄以及典型的临床表现，最重要的是要除外可能导致发热期惊厥的其他各种疾病。如中枢神经系统感染、感染中毒性脑病、急性代谢紊乱等。

神经系统疾病

• 小儿神经系统发育特点
  • 子主题
  • 子主题
• 热性惊厥（FS）
  • 婴幼儿时期最常见的惊厥性疾病
  • 概述
    • FS是指发生在生后3个月~5岁，发热初起或体温快速上升期出现的惊厥，排除了中枢神经系统感染以及引发惊厥的任何其他急性病，既往也没有无热惊厥史。（患病率约为2% ~5%）
  • 病因
    • 1、临床上可见其明显的家族遗传倾向。
    • 2、环境因素，其中以病毒感染事为多。
    • 3、某些疫苗易引发热性惊厥，尤其是减毒活疫苗。
  • 临床表现
    • FS发生于3个月～6岁，多数发生于6个月~3岁，高峰期为18个月。
    • （1）单纯型
      • 发作表现为全面性发作，无局灶性发作特征;发作持续时间小干15 分钟；24 小时之，内或同一热性病程中仅发作1次。此型占热性惊厥的75%左右。
    • （2）复杂型
      • 具有以下特征之一：发作时间长（>15分钟）;局灶性发作；惊厥在24 小时之内或同一热性病程中发作≥2次。
  • 诊断
    • 主要是根据特定的发生年龄以及典型的临床表现，最重要的是要除外可能导致发热期惊厥的其他各种疾病。如中枢神经系统感染、感染中毒性脑病、急性代谢紊乱等。
  • 治疗
    • 首先要加强家长教育。 同时，明确告知家长退热治疗对于预防热性惊厥复发无效。
    • 对于少数复杂热性惊厥、热性惊厥过于频繁（>5次/年）或者出现过热性惊厥持续状态（>30 分钟）的患儿，可以考虑采取预防措施∶ ①长期预防∶可选用丙戊酸或左乙拉西坦或苯巴比妥口服； ②间断临时预防∶在发热早期及时口服或直肠应用地西泮，剂量为每次0.3mg/kg，可每间隔8小时应用1 次，最多连续应用3次。
  • 预后
    • 热性惊厥总体预后良好，是年龄依赖性自限性疾病。
    • 热性惊厥后患癫痫的危险因素包括： ①复杂型热性惊厥； ②存在中枢神经系统异常（如发育落后）； ③癫痫家族史。
• 化脓性脑膜炎
  • 概述
    • 急性细菌性脑膜炎，也称为化脓性脑膜炎，临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。 临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。
  • 致病菌和入侵途径
    • 病原体
      • 1、<3个月婴儿以革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等）和金黄色葡萄球菌多见，而早期新生儿。（GBS常见于足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿） 2、3个月~3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。 3、学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。
    • 入侵途径
      • 1、最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。 2、邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。 3、与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。
  • 病理
    • 在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。
  • 临床表现
    • 90% 的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，2 岁以内发病者约占75%。流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集中在2个月至2岁儿童。 肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎分别以春、秋季发病多。
    • 1.感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。 2.颅内压增高表现。 3. 脑膜刺激征：以颈项强直最常见。
    • 年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型，主要差异在： ①体温可高可低或不发热，甚至体温不升； ②颅内压增高表现可不明显，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离； ③惊厥症状可不典型/不明显，如仅见面部、肢体轻微抽搐，或呈发作性眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不易发现及确定的发作。
  • 实验室检查
    • 1. 脑脊液检查
      • 确诊本病的重要依据
      • 白细胞总数显著增多，≥1000×10°/，但有 20%的病例可能在250×10^6/L 以下，分类以中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低（需要有同期血糖进行对比）），蛋白含量显著增高。
      • 确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰氏染色检查致病菌简便易行，脑脊液培养则是明确病原菌最可靠的方法。
    • 2.其他
      • （1）血培养∶均应做血培养，以帮助寻找致病菌。 （2）皮肤瘀点、瘀斑涂片∶是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。 （3）外周血象∶白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数减少。 （4）血清降钙素原：可能是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的检测指标之一，血清降钙素原>0.5ng/ml提示细菌感染。 （5）神经影像学：增强显影虽非常规检查，但能显示脑膜强化等炎症改变。
  • 并发症和后遗症
    • 硬脑膜下积液
      • 1、约30% ~60%的化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1 岁以下婴儿。 2、凡经化脓性脑膜炎有效治疗48~72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高;或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前卤隆起或颅压增高等症状，首先应怀疑本症的可能性。
    • 脑室管膜炎
      • 主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及 CT 见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺。
    • 抗利尿激素异常分泌综合征
      • 引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。
    • 脑积水
      • 患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。
    • 各种神经功能障碍
      • 由于炎症波及耳蜗迷路，10%～30% 的患儿并发神经性耳聋。
  • 诊断
    • 凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步依靠脑脊液检查确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。
  • 鉴别诊断
    • 结核性脑膜炎
      • 结核性脑膜炎呈亚急性起病，不规则发热1~2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。有结核接触史、PPD 皮试阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎的诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可帮助确立诊断。
    • 病毒性脑膜炎
      • 临床表现与化脓性脑膜炎相似，感染中毒及神经系统症状均较化脓性脑膜炎轻.病程自限，大多不超过2周。脑脊液较清亮，白细胞数为0至数百×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。
    • 隐球菌性脑膜炎
      • 临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。
  • 治疗
    • 抗生素治疗
      • 用药原则
        • 应力求用药24 小时内杀灭脑脊液中的致病菌。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。
      • 病原菌明确前的抗生素选择
        • 1、对于脑脊液检查已经完成，而细菌尚未确定的临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿，包括院外不规则治疗者。 2、在生后2~3 周的早期新生儿，推荐氨苄西林加头孢噻肟； 3、对于晚期新生儿，推荐万古霉素加头孢噻肟或者头孢他啶； 4、对于生后1个月以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头孢霉素（头孢曲松或者头孢噻肟）为初始治疗方案。 5、对于存在穿通伤、神经外科手术后或者做完脑脊液分流术等基础疾病因素的细菌性脑膜炎，经验性治疗推荐万古霉素加头孢他啶或头孢吡肟或者美罗培南，而对于基底骨折的患者推荐万古霉素加头孢曲松或者头孢噻肟。
      • 病原菌明确后的抗生素选择
        • 1）肺炎链球菌：由于目前半数以上的肺炎链球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。 2）脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。 3）流感嗜血杆菌：对敏感菌株可用氨苄西林。耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南120mg/（kg·d），或选用氯霉素。 4）B族链球菌（GBS）∶一般对青霉素和氨苄西林敏感。 5）革兰氏阴性肠道菌：氨苄西林联合广谱头孢（头孢噻肟或者头孢他啶）。 6）其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药物敏感试验选用萘夫西林、万古霍素或利福平等。
      • 抗生素疗程
        • 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10~14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌脑膜炎应21天以上。
    • 肾上腺皮质激素的应用
      • 肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松。对新生儿非常规应用皮质激素。
    • 并发症的治疗
      • 硬膜下积液
        • 少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高时，应行硬膜下穿刺放出积液。
      • 脑室管膜炎
        • 进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。
      • 脑积水
        • 主要依赖手术治疗。
    • 对症和支持治疗
      • （1）急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。 （2）及时控制惊厥发作，并防止再发。 （3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。