胸部损伤

外科学第24章胸部损伤，知识点涵盖了分类、紧急处理、肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、心脏损伤等方面。

胸部损伤

• 分类
  • 根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通分为
    • 钝性伤
      • 课上：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通（大多数不需要开胸手术治疗）
      • 钝挫伤和裂伤多见
    • 穿透伤
      • 损伤机制较清楚，范围直接与伤道有关
      • 裂伤所致进行性出血是进展快和病人死亡的主要原因（相当部分患者需要开胸手术治疗）
  • 根据严重程度和时限
    • 快速致命性胸伤
    • 早发致命性胸伤
      • 1-2h危及生命
      • 张力性、开放性气胸
    • 潜在迟发致命性性胸伤
      • 连枷胸
• 紧急处理
  • 院前急救处理：固定最重要（保持胸廓完整性）
  • 院内急诊处理
    • 急诊开胸探查手术
      • 1.进行性血胸
      • 2.心脏大血管损伤
      • 3.严重肺裂伤or气管、支气管损伤
      • 4.食管破裂
      • 5.胸腹or腹胸联合伤（意思是合并膈肌破裂）
      • 6.胸壁大块缺损
      • 7.胸内存留较大异物（＞1cm、形状不规则）
• 肋骨骨折
  • 吸气时胸内负压变大
  • 概述
    • 1-3肋不易骨折，但骨折时常常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤
    • 4-7肋长而纤薄，易发生骨折
    • 开放性肋骨骨折：肋骨断端与外界相通
    • 闭合性肋骨骨折：肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完整，不与外界相通
    • 多根多处肋骨骨折：两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上的骨折
    • 吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称连枷胸flail chest
    • 纵膈摆动：吸气向健侧动，最终导致呼吸循环的衰竭
  • 治疗原则
    • 有效控制疼痛
    • 肺部物理治疗
    • 早期活动
  • 临床表现
• 气胸
  • 概述
    • 胸膜腔内积气称为气胸
    • 分类：闭合性气胸
    • 开放性气胸
    • 张力性气胸
  • 闭合性气胸
    • 胸内压＜大气压
    • 纵膈向健侧移位
    • X线检查1.肺萎陷2.胸膜腔积气3.有时伴少量胸腔积液
    • 胸膜腔穿刺部位：锁骨中线第二肋间
  • 开放性气胸
    • 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
    • 胸内压=大气压
    • 伤侧胸内压显著＞健侧，纵膈向健侧移动
    • 纵膈扑动：呼吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。
    • 胸部吸吮性伤口
    • 抢救要点：将开放性气胸变为闭合性气胸
  • 张力性气胸
    • 胸膜腔内压力＞大气压
    • 为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸腔并积累增多，导致胸腔压力＞大气压
    • 伴颈静脉怒张
    • 病生：腔静脉回流障碍，皮下气肿（捻发音）
• 血胸
  • 肺不张：气管受牵拉，纵膈偏向患侧
  • 胸膜腔积血称为血胸
  • 1.压迫肺，减少呼吸面积2.影响腔静脉回流3.胸腔积聚大量血液，超过肺、心包、膈肌运动起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸
  • 进行性血胸剖胸探查指征:1.持续脉搏加快、血压降低，or经补充血容量血压仍不稳定
  • 2.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时
    • 开胸指征
  • 3.血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固
  • 考虑感染性血胸：1.畏寒、高热等感染的全身表现
  • 2.抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现浑浊或絮状物提示感染
  • 3、胸腔积血无感染时，红白细胞计数比例500:1（周围血比例），感染时WBC增加，比例达100:1时确诊感染性血胸
  • 积血涂片和细菌培养
• 创伤性窒息
  • 上腔静脉没有静脉瓣
• 心脏损伤
  • 右室破裂最常见
  • 穿透性心脏损伤
    • 贝克三联征
      • 静脉压升高
      • 颈静脉怒张
      • 心音遥远、心搏微弱、脉压窄，动脉压降低
• 胸（4）、心脏大血管、肺，气管支气管、食管