005心脏骤停与心肺复苏

急救与灾难医学之心脏骤停与心肺复苏思维导图，包括：CPR的现状、相关概念、CPR与时间的关系、心肺复苏药理学及更新要点、CPR技术、理论。

心跳呼吸骤停与心肺复苏

• CPR的现状
  • 复苏成功率不高，院内成功率高于院前
• 相关概念
  • 心脏性猝死（SCD）
    • 未能预料的在突发心脏症状1小时内发生的心脏原因的死亡
  • 心跳骤停（SCA）
    • 各种原因所致的心脏射血功能突然终止，心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动
  • 心肺复苏（CPR）
    • 是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括胸外按压、开放气道、人工通气、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复（ROSC）和自主呼吸
  • 脑复苏
    • 是指减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目的的救治措施
  • 心肺脑复苏（CPCR）
    • 强调维持和恢复神经功能，恢复智力和工作能力
• CPR与时间的关系
  • 心脏停搏后的表现
    • 3秒
      • 头晕
    • 10-20秒
      • 晕厥或抽搐
    • 30-60秒
      • 瞳孔放大
    • 60秒
      • 呼吸停止
    • 4-6分
      • 大脑不可逆损害
    • 小脑10-15分钟；延髓20-25分；脊髓36分
  • 复苏开始时间与成功率
    • <4分钟
      • 50%
    • 4-6分钟
      • 10%
    • >6分钟
      • 4%
    • >10分钟
      • ？
    • 室颤后每延迟除颤1分钟，死亡率增加7-10%
• 心肺复苏药理学及更新要点
  • 给药途径和方法
    • 途径
      • 周围静脉（肘前或颈外静脉）
        • 首选
      • 中心静脉（颈内或锁骨下静脉）
        • 血药浓度更高，药物循环时间更短，
        • 但有缺点
          • 影响CPR
      • 气管内给药
        • 肾上腺素、利多卡因、钠洛酮，2-2.5倍；5-10ml稀释
      • 经骨髓给药
        • 骨髓腔内血管丛，相当于中心静脉，儿童、婴幼儿
      • 心内注射
        • 一般不选择，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑
    • 方法
      • 确保药物进入循环
      • 使药物分布于肺泡表面
  • CPR后的血糖变化及其机制
    • CPR后血糖明显升高
    • 应激激素反应系统的作用
      • 儿茶酚胺、糖皮质激素
    • 胰岛素分泌不足，医源性
  • 高糖血症对CPR效果的影响
    • 血糖升高，引起血浆渗透压升高，影响细胞功能
    • 无氧代谢，葡萄糖代谢产生大量乳酸，引起细胞内酸中毒，损害细胞，尤其是脑细胞
    • 故CPR开始时不宜选用葡萄糖
  • 常用药物
    • 肾上腺素
      • a和B受体激动剂
      • a受体作用
        • 可增加外周血管张力和增高动脉收缩压，且可增高主动脉的舒张压，同时可扩张冠状动脉，故能增加冠状动脉的血流量——用于CPR的最主要药理效应
      • B受体作用
        • 其正性传导作用可增快心率和刺激心脏自主收缩，同时其正性肌力作用可增加心肌收缩力，使细颤变成粗颤，有利于电除颤
    • 血管加压素
      • CPR时主要刺激V1受体，使周围皮肤、骨骼肌、肠系膜等血管收缩，而对冠脉或肾血管床作用较轻，对脑血管有扩张作用。
      • 可增加冠脉灌注压，重要器官的血流量及大脑供氧，也可提高室颤幅度和频率
      • 无B-肾上腺素能作用，不增加心肌耗氧量
    • 胺碘酮
      • 由无脉搏的VT或VF引起的心脏骤停，静脉胺碘酮起始用药以20-30ml葡萄糖液或生理盐水稀释300mg快速静脉注入。
      • 对复发或顽固性VT或VF，可以补充剂量150mg快速注入，随后以1mg/min静脉滴注肱6小时，然后以0.5mg/min静脉滴注。24小时最大剂量2g。
• CPR技术、理论
  • 基本生命支持（BLS）
    • 包括胸外按压、人工呼吸和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级C、A、B、D
    • C-胸外按压；A-开放气道；B-人工呼吸；D-电除颤
    • BLS包括生存链：早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持中的前三个环节
  • EMSS的启动
    • 单人院前急救采用的程序
      • 成人患者无反应，要“首先打电话求救”
      • 婴儿和儿童、溺水者无反应应“首先行CPR”，先做5个循环或2分钟的CPR后再求救
  • 心脏停搏的判断
    • 无正常呼吸、咳嗽及全身无任何活动迹象（眨眼及肢体移动）、对刺激无任何反应
    • 触摸脉搏：5-10秒（不要求非专业急救人员）
  • 有效按压的临床标准
    • 每次按压可触摸到颈动脉或股动脉搏动
    • 口唇、甲床色泽苍白转为紫绀，再转为红润，象征微循环得到改善
    • 扩大的瞳孔逐渐变小，可检测出对光反射
    • 有眼球活动和睫反射，或四肢出现挣扎活动
    • 逐渐出现自主呼吸
    • 出现电波或心电活动
    • 尿量每小时每公斤体重2ml以上
    • 中心静脉压由高逐渐降低
    • 动脉压力峰值可达60-80mmHg，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过40mmHg
    • 心排出量监测：仅为正常心排血量的1/3或1/49随着CPR时间延长可进一步减低）
  • 检查及开放气道
    • 没有颈部外伤者可以采用仰头举颏法
    • 怀疑颈椎损伤，使用托颌法（没有头后仰动作）
    • 如托颌法无法开放气道，则应采用仰头举颏法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的
  • 人工呼吸
    • 吹气时间
      • 所有人工呼吸（无论口对口，口对面罩，球囊面罩或球囊对高级辅助气道）均应持续吹气1秒
    • 吹气量
      • 500-600ml，6-7ml/kg
      • 球囊面罩通气
        • 1L成人球囊2/3体积被挤压陷，2L球囊1/3体积被挤压陷
      • 有条件要加用氧气
        • 浓度>40%，流量至少10-12L/min
    • 按压与通气比率
      • 除新生儿外所有年龄的患者实施单人CPR和成人双人CPR按压/通气比例均为30:2
      • 对于婴儿和儿童实施双人CPR按压/通气比例为15:2
    • 吹气频率
      • 双人CPR时，如高级人工气道已建立，一施救者连续胸外按压，另一施救者给予10次/min的通气（每6秒通气1次）
      • 对于有自主循环但呼吸停止者，应给予人工呼吸，而无需胸外按压，人工呼吸频率成人为10-12次/min（每5-6秒通气1次），婴儿或儿童为12-20次/min
    • 维持正确的通气频率与避免过度通气的重要性
      • 应避免过度通气，限制潮气量，但应保证胸廓起伏
      • 研究表明，CPR中如果通气频率超过12次/分，会导致胸内压升高，在按压期间减少回心血量。
      • 按压中静脉回流减少可以降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注
      • 在CPR中维持通气频率10次/分和避免过度通气十分重要
  • 电除颤
    • 尽早进行心肺复苏和早期除颤，院前5分钟内，院内3分钟；救护车和社区配备除颤仪
    • 室颤后每延迟1分钟，死亡率增加7-10%
  • 高级心血管生命支持（ACLS）
    • 通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步治疗颏归纳为高级A、B、C、D
    • A-人工气道；B-机械通气；C-建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药；D-寻找心脏骤停的原因
  • 复苏的有效性监测
    • 冠状动脉灌注压（CPP）
      • 金标准，主动脉舒张压和右房舒张压之差。CPP>15mmHg是复苏成功的必备条件
    • 中心静脉血氧饱和度（ScVO2）
      • 正常：60-80%；复苏过程中<40%，难以ROSC
    • 呼吸末CO2分压（PETCO2）
      • ROSC时突然持续增加（大于等于40mmHg），<10mmHg时复苏成功率极低，预后差
      • 目标：ETCO2>20mmHg（20min）