005胸部检查

诊断学之胸部检查知识思维导图，主要内容有：1.体表标志线；⒉.胸壁；3.胸廓；4.乳房；5.肺和胸膜。

胸部查体

• 1.体表标志线
  • 胸骨标志
    • 胸骨上切迹
      • 气管位于切迹正中
    • 胸骨柄
      • 上部连左右锁骨的胸骨端
    • 胸骨角/louis角
      • 位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄和胸骨体连接处突起
        • 两侧分别与左右第2肋软骨连接，计数肋骨肋间隙
        • 气管分叉
        • 心房上缘
        • 上下纵隔交界
        • 第4、5胸椎水平
    • 腹上角/胸骨下角
      • 由两侧7-10肋软骨的肋弓连接而成，深吸气稍增宽
      • 大小与体型有关
        • 瘦长小
        • 矮胖大
      • 相当于横膈穹窿部
        • 后为肝左叶，胃、胰腺所在
    • 剑突
      • 正常人剑突长短差异大
  • 肋骨标志
    • 肋骨
      • 12对
        • 1-7肋前胸各自连接肋软骨
        • 8-10对连3个联合的肋软骨-胸骨，构成胸廓的骨性支架
        • 11-12对不连胸骨，称浮肋
    • 肋间隙
      • 第n肋骨下为第n肋间隙
  • 肩胛骨、脊柱标志
    • 肩胛骨
      • 后胸壁2-8肋骨之间，最下端是肩胛下角，做第7/8肋水平标志，或相当于第8胸椎水平
    • 肋脊角
      • 第12肋骨与脊柱构成的夹角，为肾脏和输尿管上端所在
    • 脊柱棘突
      • 后正中线的标志，颈第7棘突最突出，胸椎起点，计数标志
  • 垂直线标志（9线）
    • 前正中线（胸骨中线）
      • 胸骨柄上缘中点-剑突中央-垂直
    • 胸骨线
      • 沿胸骨边缘，平行前正中线
    • 胸骨旁线
      • 胸骨线和锁骨中线中间的垂直线
    • 锁骨中线
      • 通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点（锁骨中点）的垂线
    • 腋前线
      • 通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁垂直向下
    • 腋中线
      • 自腋窝顶端，垂直向下
    • 腋后线
      • 通过腋窝后皱壁沿后缘胸壁垂直向下
    • 肩胛线
      • 双臂下垂时，通过肩胛下角，平行后正中线的垂直线
    • 后正中线
      • 脊柱中线，通过椎骨棘突
  • 自然陷窝和解剖区域
    • 四窝
      • 腋窝
      • 锁骨上窝
        • 两肺上叶肺尖的上部
      • 锁骨下窝
        • 两肺上叶肺尖的下部
      • 胸骨上窝
        • 后有气管
    • 三区
      • 肩胛上区
        • 肩胛冈以上
        • 外上界为斜方肌上缘
        • 两肺上叶肺尖的下部
      • 肩胛下区
        • 两肩胛下角的连线与第12胸椎水平之间
      • 肩胛间区
        • 两肩胛骨内缘之间
  • 肺和胸膜的界限
    • 气管：胸骨角分叉
      • 左
        • 细长而倾斜
      • 右
        • 粗短而陡直
    • 肺上界
      • 始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，转折向下至锁骨中1/3和内1/3交界
    • 肺下界
      • 锁骨中线6；腋中线8；肩胛线10
• 4.乳房
  • 乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称
  • 视诊
    • 对称性
      • 两侧基本对称
      • 轻度不对称
        • 发育不完全同
      • 一侧明显增大
        • 先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤
      • 一侧明显缩小
        • 发育不全
    • 皮肤改变
      • 颜色
        • 皮肤红肿
          • 炎症
            • 常伴有局部肿热痛
          • 乳腺癌累及浅表淋巴管，癌性淋巴管炎
            • 深红，不疼痛，面积多大于1个象限
        • 溃疡、色素沉着、瘢痕
      • 水肿
        • 乳腺癌-淋巴水肿
          • 癌细胞阻塞皮肤淋巴管
          • 橘皮样/猪皮样外观
            • 毛囊、毛囊孔下陷
        • 炎症水肿
          • 发红
        • 注意部位、范围
      • 增大
        • 孕妇、哺乳期
          • 增大、突出/下垂
          • 乳晕扩大，色素加深
          • 腋下丰满，可扩展至腋窝顶部
          • 皮肤浅表静脉扩张
      • 回缩
        • 外伤
        • 炎症
        • 恶性肿瘤
        • 病人做使前胸肌收缩的动作
    • 乳头
      • 位置、大小、对称、有无内陷
        • 内陷
          • 自幼发生：发育异常
          • 近期发生：病理改变
            • 乳腺癌
            • 炎性病变
        • 大小
          • 妊娠
            • 乳头变大，活动度大
      • 分泌物
        • 血性
          • 导管内乳头状癌
          • 乳腺癌、乳腺炎
        • 清亮或黄
          • 慢性囊性乳腺炎
        • 男性
          • 内分泌、肝硬化
      • 颜色
        • 色素沉着
          • 肾上腺皮质功能减退症
    • 腋窝及锁骨上窝
      • 淋巴结、包块、红肿、溃疡、瘢痕及瘘管
      • 乳房淋巴引流区域
  • 触诊
    • 乳房的界限
      • 上
        • 第2或3肋骨
      • 下
        • 第6或7肋骨
      • 内
        • 胸骨缘
      • 外
        • 腋前线
    • 方法为分为四个象限
      • 手法
        • 手指、手掌平置于乳房上，用指腹，旋转来回滑动
        • 滑行触诊
          • 手指、手掌平置于乳房上，从外上沿顺时针由浅入深触摸全部乳房
      • 顺序
        • 健侧-患侧
      • 乳头为中心做垂线、水平线，分4象限
        • 左侧
          • 外上象限-顺时针
        • 右侧
          • 外上象限-逆时针
      • 重点
        • 红肿热痛，包块；乳头有无硬结、弹性消失、分泌物
    • 正常特征
      • 模糊的颗粒感、柔韧感
        • 青年
          • 柔韧、均匀
        • 老年人
          • 松弛、结节感
      • 月经期
        • 紧绷；月经后复软
      • 妊娠期
        • 增大、坚韧
      • 哺乳期
        • 结节感
    • 重点关注
      • 硬度、弹性和分泌物等
        • 硬度增加而弹性下降
          • 皮下组织病变（炎症、、新生物浸润）
        • 乳晕下癌肿
          • 乳头弹性下降
      • 压痛
        • 炎性病变，乳腺增生
        • 恶性常无压痛
      • 包块
        • 部位
          • 以乳头为中心，按时钟钟点方向描述
        • 大小
          • 长度、宽度、厚度
        • 外形
          • 是否规则
          • 边缘是否清楚，有无粘连固定
          • 良性肿瘤
            • 中等硬度，光滑规则
          • 恶性肿瘤
            • 多坚硬
          • 炎症
            • 坚硬、炎症
        • 硬度
          • 柔软/质韧/中等硬度/坚硬
          • 炎性病变
            • 中等硬度，光滑规则
          • 恶性病变
            • 多坚硬
          • 极少数
            • 坚硬、炎症
        • 压痛
          • 是否压痛及程度
          • 炎性病变
            • 中度至重度
          • 恶性常无压痛
        • 活动度
          • 是否可自由移动
            • 若固定，明确固定部位
          • 良性肿瘤
            • 大
          • 恶性肿瘤
            • 较固定
          • 炎性病变
            • 早期可活动，晚期固定更牢
    • 异常体征及临床意义
      • 乳腺红、肿、热、痛
        • 急性乳腺炎、脓肿
      • 乳腺溃疡、瘘管
        • 慢性乳腺炎、结核
      • 乳腺皮肤及乳头内陷
        • 乳腺癌
      • 乳腺结节包块
        • 肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等
      • 良恶性鉴别
        • 质软、界清、多发
• 5.肺和胸膜
  • 叩诊
    • 呼吸运动
      • 分类
        • 腹式呼吸
          • 男性、儿童
        • 胸式呼吸
          • 女性，肋间肌比较重要
      • 呼吸运动检查
        • 站在被检者右侧，请被检者取坐位（或仰卧位），充分暴露胸部
        • 视诊检查正确并口述检查内容
          • 呼吸运动的类型
          • 呼吸频率
          • 呼吸节律
      • 异常体征
        • 呼吸运动增强
          • 高热、酸中毒
        • 呼吸运动减弱或消失
          • 单侧或局限
            • 肺炎、结核、肿瘤、肺不张、胸膜炎
          • 双侧
            • 肺气肿、中毒、中枢神经病变
        • 呼吸形式异常
          • 胸式呼吸减弱
            • 肺疾、胸膜疾病
          • 腹式呼吸减弱
            • 腹膜炎、腹腔肿瘤
    • 呼吸频率
      • 正常人
        • 平静状态下12-20次/分，R：P=1:4
      • 呼吸过速（大于20次/分）
        • 发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸水、气胸
      • 呼吸过缓（小于12次/分）
        • 镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高（水肿、出血、肿瘤）
      • 呼吸深度变化
        • 呼吸浅快
          • 腹水/肥胖
          • 肺部疾病
            • 肺炎、胸水、气胸、肺气肿等
        • 呼吸深快
          • 过度通气、剧烈运动、情绪激动
          • 深长呼吸（Kussmalus呼吸）
            • 见于尿毒症，酮症酸中毒患者
    • 呼吸节律
      • 潮式呼吸
        • 特点
          • 由浅快-深快-浅慢-暂停-浅慢，重复的周期性呼吸
        • 严重中枢神经系统疾病、中毒、老年人入睡时-脑动脉硬化
      • 间歇呼吸
        • 特点
          • 呼吸数次-暂停-呼吸，周而复始
        • 严重中枢神经系统疾病、中毒、较潮式呼吸更为严重-多见于临终前
      • 抑制性呼吸
      • 叹息样呼吸
  • 触诊
    • 胸廓扩张度
      • 扩张度降低
        • 单
          • 肺炎、结核、肺不张、胸膜炎
        • 双
          • 肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜肥厚、支气管肺炎
      • 检查方法
        • 前胸廓扩张度检查
          • 双手放在被检查者胸廓前侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手追置于前胸壁
        • 后胸廓扩张度检查
          • 将两手置于被检查者背部，约于第10肋水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推
        • 嘱被检者进行深呼吸
          • 利用手掌感觉双侧呼吸运动过强度和一致性（正常人两侧胸廓呈对称性的张缩）
    • 语音震颤
      • 向上后下、先前后背、左右交替
      • 检查方法
        • 双手掌平放于被检查者胸壁两侧的对称部位，嘱被检查者发低音调“yi”，由上而下、左右反复比较
      • 减弱或消失
        • 肺泡含气过多、支气管阻塞
        • 大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、粘连、胸壁皮下气肿
      • 语颤增强
        • 肺实变
        • 肺内大空腔
    • 胸膜摩擦感
      • 检查方法
        • 以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间处，左右拇指分别沿肋缘指向剑突。
        • 嘱被检查者深慢呼吸，注意呼气相和吸气相时有无如皮割相互摩擦的感觉
        • 嘱被检查者屏住呼吸时重复前述检查
  • 叩诊
    • 正常肺叩诊音为清音
    • 胸（肺）部叩诊顺序
      • 叩诊检查顺序从前胸锁骨上窝开始
      • 然后沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上到下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸，最后检查背部
      • 叩诊前胸和后背时，循自上而下、由内向外的顺序，左右对比，上下对比
    • 肺下界叩诊检查
      • 中指平贴于肋间隙，于肋骨平行，逐个肋间隙进行，叩诊音由浊音区移向浊/实音时为肺下界
      • 检查后向考官报告被检查者肺下界的位置
        • 右锁骨中线第6肋间隙
        • 右腋前线第8肋间隙
        • 右肩胛线第10肋间隙
      • 肺下界降低
        • 慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂
      • 肺下界上升
        • 肺不张；腹内压升高使膈肌上升，如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹
    • 肺下界移动度
      • 在右锁骨中线、右腋前线和右肩胛线上叩出肺下界，然后嘱被检者深吸气后屏气，同时向下叩诊，在清音转为浊音时做一标记。
      • 恢复平静呼吸然后再深吸气后屏气，自下而上，浊音变清音时做一标记
      • 移动范围为6-8cm
      • 移动度减弱（小于4cm）
        • 肺组织弹性减退
          • 肺气肿
        • 肺组织萎缩
          • 肺纤维化、肺不张
        • 局部胸膜粘连
          • 胸膜炎、胸部手术后
        • 肺组织炎症、水肿
        • 大量胸水、气胸和广泛性胸膜肥厚
        • 膈肌麻痹
    • 肺部的异常叩诊音及其临床意义
      • 清音区
        • 正常
      • 浊音或实音
        • 肺组织含气减少
          • 肺不张、肺炎、结核、梗阻
        • 肺内不含气病变
          • 肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破
        • 胸腔病变
          • 积液、胸膜肥厚
        • 胸壁病变
          • 水肿、胸瘤
      • 鼓音
        • 气胸、浅而大的空洞
      • 过清音
        • 肺气肿
        • 肺泡含气量较多，肺泡张力小
      • 空瓮音
        • 表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸
        • 鼓音+金属性回声
      • 浊鼓音
        • 肺不张，肺炎充血期或消散期/肺水肿
        • 肺泡壁松弛，肺泡含气量减少
• 2.胸壁
  • 检查内容
    • 除营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外应着重检查
  • 静脉-曲张
    • 方法
      • 上腔静脉阻塞
        • 血流从上而下
      • 下腔静脉阻塞
        • 血流从下而上
    • 意义
      • 腔静脉梗阻
  • 皮下气肿
    • 肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出
  • 胸壁压痛
    • 胸骨压痛
      • 白血病
    • 肋间神经炎、肋软骨炎、软组织眼、骨折、肿瘤对骨质的侵犯
  • 肋间隙
    • 有无回缩或膨隆
• 3.胸廓
  • 正常
    • 两侧大致对称呈椭圆形，前后径：左右径=1:1.5
  • 扁平胸
    • 前后径：左右径<1:2
    • 瘦长型，多见于慢性消耗性疾病-肺结核
  • 桶状胸
    • 前后径几乎等于左右径，呈圆桶状
    • 超胖型、COPD
  • 佝偻病胸
    • 佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸
    • 鸡胸：前后径>左右径
    • 佝偻病
  • 胸廓一侧变形
    • 隆起
      • 气胸、胸腔积液
    • 塌陷
      • 肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛性肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术
  • 胸廓局部隆起
    • 心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤
  • 脊柱畸形引起的胸廓改变
    • 脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎