005胸部检查

诊断学之胸部检查知识思维导图，主要内容有：1.体表标志线；⒉.胸壁；3.胸廓；4.乳房；5.肺和胸膜。

胸部查体

1.体表标志线

胸骨标志

胸骨上切迹

气管位于切迹正中

胸骨柄

上部连左右锁骨的胸骨端

胸骨角/louis角

位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄和胸骨体连接处突起

两侧分别与左右第2肋软骨连接，计数肋骨肋间隙

气管分叉

心房上缘

上下纵隔交界

第4、5胸椎水平

腹上角/胸骨下角

由两侧7-10肋软骨的肋弓连接而成，深吸气稍增宽

大小与体型有关

瘦长小

矮胖大

相当于横膈穹窿部

后为肝左叶，胃、胰腺所在

剑突

正常人剑突长短差异大

肋骨标志

肋骨

12对

1-7肋前胸各自连接肋软骨

8-10对连3个联合的肋软骨-胸骨，构成胸廓的骨性支架

11-12对不连胸骨，称浮肋

肋间隙

第n肋骨下为第n肋间隙

肩胛骨、脊柱标志

肩胛骨

后胸壁2-8肋骨之间，最下端是肩胛下角，做第7/8肋水平标志，或相当于第8胸椎水平

肋脊角

第12肋骨与脊柱构成的夹角，为肾脏和输尿管上端所在

脊柱棘突

后正中线的标志，颈第7棘突最突出，胸椎起点，计数标志

垂直线标志（9线）

前正中线（胸骨中线）

胸骨柄上缘中点-剑突中央-垂直

胸骨线

沿胸骨边缘，平行前正中线

胸骨旁线

胸骨线和锁骨中线中间的垂直线

锁骨中线

通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点（锁骨中点）的垂线

腋前线

通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁垂直向下

腋中线

自腋窝顶端，垂直向下

腋后线

通过腋窝后皱壁沿后缘胸壁垂直向下

肩胛线

双臂下垂时，通过肩胛下角，平行后正中线的垂直线

后正中线

脊柱中线，通过椎骨棘突

自然陷窝和解剖区域

四窝

腋窝

锁骨上窝

两肺上叶肺尖的上部

锁骨下窝

两肺上叶肺尖的下部

胸骨上窝

后有气管

三区

肩胛上区

肩胛冈以上

外上界为斜方肌上缘

两肺上叶肺尖的下部

肩胛下区

两肩胛下角的连线与第12胸椎水平之间

肩胛间区

两肩胛骨内缘之间

肺和胸膜的界限

气管：胸骨角分叉

左

细长而倾斜

右

粗短而陡直

肺上界

始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，转折向下至锁骨中1/3和内1/3交界

肺下界

锁骨中线6；腋中线8；肩胛线10

4.乳房

乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称

视诊

对称性

两侧基本对称

轻度不对称

发育不完全同

一侧明显增大

先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤

一侧明显缩小

发育不全

皮肤改变

颜色

皮肤红肿

炎症

常伴有局部肿热痛

乳腺癌累及浅表淋巴管，癌性淋巴管炎

深红，不疼痛，面积多大于1个象限

溃疡、色素沉着、瘢痕

水肿

乳腺癌-淋巴水肿

癌细胞阻塞皮肤淋巴管

橘皮样/猪皮样外观

毛囊、毛囊孔下陷

炎症水肿

发红

注意部位、范围

增大

孕妇、哺乳期

增大、突出/下垂

乳晕扩大，色素加深

腋下丰满，可扩展至腋窝顶部

皮肤浅表静脉扩张

回缩

外伤

炎症

恶性肿瘤

病人做使前胸肌收缩的动作

乳头

位置、大小、对称、有无内陷

内陷

自幼发生：发育异常

近期发生：病理改变

乳腺癌

炎性病变

大小

妊娠

乳头变大，活动度大

分泌物

血性

导管内乳头状癌

乳腺癌、乳腺炎

清亮或黄

慢性囊性乳腺炎

男性

内分泌、肝硬化

颜色

色素沉着

肾上腺皮质功能减退症

腋窝及锁骨上窝

淋巴结、包块、红肿、溃疡、瘢痕及瘘管

乳房淋巴引流区域

触诊

乳房的界限

上

第2或3肋骨

下

第6或7肋骨

内

胸骨缘

外

腋前线

方法为分为四个象限

手法

手指、手掌平置于乳房上，用指腹，旋转来回滑动

滑行触诊

手指、手掌平置于乳房上，从外上沿顺时针由浅入深触摸全部乳房

顺序

健侧-患侧

乳头为中心做垂线、水平线，分4象限

左侧

外上象限-顺时针

右侧

外上象限-逆时针

重点

红肿热痛，包块；乳头有无硬结、弹性消失、分泌物

正常特征

模糊的颗粒感、柔韧感

青年

柔韧、均匀

老年人

松弛、结节感

月经期

紧绷；月经后复软

妊娠期

增大、坚韧

哺乳期

结节感

重点关注

硬度、弹性和分泌物等

硬度增加而弹性下降

皮下组织病变（炎症、、新生物浸润）

乳晕下癌肿

乳头弹性下降

压痛

炎性病变，乳腺增生

恶性常无压痛

包块

部位

以乳头为中心，按时钟钟点方向描述

大小

长度、宽度、厚度

外形

是否规则

边缘是否清楚，有无粘连固定

良性肿瘤

中等硬度，光滑规则

恶性肿瘤

多坚硬

炎症

坚硬、炎症

硬度

柔软/质韧/中等硬度/坚硬

炎性病变

中等硬度，光滑规则

恶性病变

多坚硬

极少数

坚硬、炎症

压痛

是否压痛及程度

炎性病变

中度至重度

恶性常无压痛

活动度

是否可自由移动

若固定，明确固定部位

良性肿瘤

大

恶性肿瘤

较固定

炎性病变

早期可活动，晚期固定更牢

异常体征及临床意义

乳腺红、肿、热、痛

急性乳腺炎、脓肿

乳腺溃疡、瘘管

慢性乳腺炎、结核

乳腺皮肤及乳头内陷

乳腺癌

乳腺结节包块

肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等

良恶性鉴别

质软、界清、多发

5.肺和胸膜

叩诊

呼吸运动

分类

腹式呼吸

男性、儿童

胸式呼吸

女性，肋间肌比较重要

呼吸运动检查

站在被检者右侧，请被检者取坐位（或仰卧位），充分暴露胸部

视诊检查正确并口述检查内容

呼吸运动的类型

呼吸频率

呼吸节律

异常体征

呼吸运动增强

高热、酸中毒

呼吸运动减弱或消失

单侧或局限

肺炎、结核、肿瘤、肺不张、胸膜炎

双侧

肺气肿、中毒、中枢神经病变

呼吸形式异常

胸式呼吸减弱

肺疾、胸膜疾病

腹式呼吸减弱

腹膜炎、腹腔肿瘤

呼吸频率

正常人

平静状态下12-20次/分，R：P=1:4

呼吸过速（大于20次/分）

发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸水、气胸

呼吸过缓（小于12次/分）

镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高（水肿、出血、肿瘤）

呼吸深度变化

呼吸浅快

腹水/肥胖

肺部疾病

肺炎、胸水、气胸、肺气肿等

呼吸深快

过度通气、剧烈运动、情绪激动

深长呼吸（Kussmalus呼吸）

见于尿毒症，酮症酸中毒患者

呼吸节律

潮式呼吸

特点

由浅快-深快-浅慢-暂停-浅慢，重复的周期性呼吸

严重中枢神经系统疾病、中毒、老年人入睡时-脑动脉硬化

间歇呼吸

特点

呼吸数次-暂停-呼吸，周而复始

严重中枢神经系统疾病、中毒、较潮式呼吸更为严重-多见于临终前

抑制性呼吸

叹息样呼吸

触诊

胸廓扩张度

扩张度降低

单

肺炎、结核、肺不张、胸膜炎

双

肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜肥厚、支气管肺炎

检查方法

前胸廓扩张度检查

双手放在被检查者胸廓前侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手追置于前胸壁

后胸廓扩张度检查

将两手置于被检查者背部，约于第10肋水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推

嘱被检者进行深呼吸

利用手掌感觉双侧呼吸运动过强度和一致性（正常人两侧胸廓呈对称性的张缩）

语音震颤

向上后下、先前后背、左右交替

检查方法

双手掌平放于被检查者胸壁两侧的对称部位，嘱被检查者发低音调“yi”，由上而下、左右反复比较

减弱或消失

肺泡含气过多、支气管阻塞

大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、粘连、胸壁皮下气肿

语颤增强

肺实变

肺内大空腔

胸膜摩擦感

检查方法

以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间处，左右拇指分别沿肋缘指向剑突。

嘱被检查者深慢呼吸，注意呼气相和吸气相时有无如皮割相互摩擦的感觉

嘱被检查者屏住呼吸时重复前述检查

叩诊

正常肺叩诊音为清音

胸（肺）部叩诊顺序

叩诊检查顺序从前胸锁骨上窝开始

然后沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上到下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸，最后检查背部

叩诊前胸和后背时，循自上而下、由内向外的顺序，左右对比，上下对比

肺下界叩诊检查

中指平贴于肋间隙，于肋骨平行，逐个肋间隙进行，叩诊音由浊音区移向浊/实音时为肺下界

检查后向考官报告被检查者肺下界的位置

右锁骨中线第6肋间隙

右腋前线第8肋间隙

右肩胛线第10肋间隙

肺下界降低

慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂

肺下界上升

肺不张；腹内压升高使膈肌上升，如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹

肺下界移动度

在右锁骨中线、右腋前线和右肩胛线上叩出肺下界，然后嘱被检者深吸气后屏气，同时向下叩诊，在清音转为浊音时做一标记。

恢复平静呼吸然后再深吸气后屏气，自下而上，浊音变清音时做一标记

移动范围为6-8cm

移动度减弱（小于4cm）

肺组织弹性减退

肺气肿

肺组织萎缩

肺纤维化、肺不张

局部胸膜粘连

胸膜炎、胸部手术后

肺组织炎症、水肿

大量胸水、气胸和广泛性胸膜肥厚

膈肌麻痹

肺部的异常叩诊音及其临床意义

清音区

正常

浊音或实音

肺组织含气减少

肺不张、肺炎、结核、梗阻

肺内不含气病变

肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破

胸腔病变

积液、胸膜肥厚

胸壁病变

水肿、胸瘤

鼓音

气胸、浅而大的空洞

过清音

肺气肿

肺泡含气量较多，肺泡张力小

空瓮音

表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸

鼓音+金属性回声

浊鼓音

肺不张，肺炎充血期或消散期/肺水肿

肺泡壁松弛，肺泡含气量减少

2.胸壁

检查内容

除营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外应着重检查

静脉-曲张

方法

上腔静脉阻塞

血流从上而下

下腔静脉阻塞

血流从下而上

意义

腔静脉梗阻

皮下气肿

肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出

胸壁压痛

胸骨压痛

白血病

肋间神经炎、肋软骨炎、软组织眼、骨折、肿瘤对骨质的侵犯

肋间隙

有无回缩或膨隆

3.胸廓

正常

两侧大致对称呈椭圆形，前后径：左右径=1:1.5

扁平胸

前后径：左右径<1:2

瘦长型，多见于慢性消耗性疾病-肺结核

桶状胸

前后径几乎等于左右径，呈圆桶状

超胖型、COPD

佝偻病胸

佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸

鸡胸：前后径>左右径

佝偻病

胸廓一侧变形

隆起

气胸、胸腔积液

塌陷

肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛性肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术

胸廓局部隆起

心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤

脊柱畸形引起的胸廓改变

脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎