09大疱性皮肤病

第九版皮肤性病学09大疱性皮肤病，知识内容有大疱性皮肤病的定义、分类、天疱疮和类天疱疮，收藏下图了解吧！

大疱性皮肤病

• 定义
  • 一组发生在皮肤和黏膜，以水疱、大疱为基本损害的自身免疫性、慢性大疱性皮肤病
• 分类
• 天疱疮和类天疱疮
  • 天疱疮：
    • 定义：一组由表皮棘层细胞松解引起的自身免疫性慢性（表皮内）大疱性皮肤病。
    • 特点
      • 主要累及皮肤、粘膜， 临床表现为正常皮肤或黏膜上薄壁、松弛性水疱、大疱，疱易破呈糜烂面，易感染，不易愈合，尼氏征阳性。
      • 组织病理为表皮内水疱，血中及表皮棘层细胞间存在IgG 型抗桥粒芯糖蛋白（Dsg）抗体，天疱疮抗体。
      • 病程慢性，治疗以糖皮质激素为主。
    • 病因：
      • 药物（青霉胺、卡托普利、利福平、利尿药等）
      • 自身免疫紊乱
        • 天疱疮抗原：表皮/黏膜的复层鳞状上皮的细胞间连接—桥粒的主要结构蛋白，包括Dsg1和Dsg2。
        • 致病性抗体：抗Dsg抗体与Dsg结合后引起细胞间黏附功能丧失、棘层松解、水疱形成。
      • 遗传:易感基因 HLA-DRB1*0402， HLA-DQB1*0503.
      • 其他：感染、肿瘤等
      • 桥粒受到破坏，则会引起角质形成细胞的松解而出现表皮内疱
    • 分型：
      • 一、寻常型天疱疮（PV）：
        • 是最常见,严重的类型（抗原Dsg3）。在天疱疮中预后最差
        • 好见于中年人
        • 黏膜主导型：血清Dsg3抗体阳性
        • 黏膜皮肤型：血清Dsg3和Dsg1抗体阳性
        • 好发于胸、背、头颈部等皮肤，严重者可泛发全身。
        • 口腔黏膜受累常见，多为首发表现，个别患者仅有口腔损害。可累及眼、生殖器黏膜。
        • 典型皮损为外观正常皮肤或在红斑基础上发生水疱或大疱，疱壁薄，尼氏征阳性，易破溃形成痛性糜烂面，渗液较多，可结痂，若继发感染则伴有臭味。
        • 全身症状：水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、恶病质、死亡
        • 自觉症状疼痛明显
      • 二、增殖型天疱疮
        • 是寻常型天疱疮的少见“亚型”（抗原Dsg3）。
        • 好发于皱褶部位、腔口部位及四肢
        • 皮损最初为薄壁水疱、小脓疱，尼氏征阳性，破溃后在糜烂面上出现乳头状的肉芽增殖；皱褶部位易继发细菌及真菌感染，常有臭味；陈旧的皮损表面略干燥，呈乳头瘤状。黏膜损害出现较迟且、较轻。
        • 病程慢性，预后较好
      • 三、落叶型天疱疮（PF）：
        • 多发于中老年人
        • 好发于头面及胸背上部，逐渐发展可波及全身。
        • 水疱常发生于红斑基础上，尼氏征阳性，疱壁更薄，更易破裂，糜烂不显著，在表浅糜烂面上覆有黄褐色、油腻性痂和鳞屑，如落叶状，痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。
        • 口腔黏膜受累少，即使发生也较轻微。
        • 抗原成分（Dsg1），外周血抗体为抗Dsg1抗体
        • 本型病情较寻常型天疱疮轻。
      • 四、红斑性天疱疮
        • 是落叶型天疱疮的“亚型”
        • 抗原及抗体成分与落叶型一致（Dsg1抗原、抗体）。
        • 好发于头面、躯干上部与上肢，下肢与黏膜很少累及；
        • 皮损除有常见的糜烂、结痂与大小不等的浅表水疱外，更多见的是红斑鳞屑性损害，面部皮损多呈蝶形分布，躯干部皮损与脂溢性皮炎相似。
        • 部分患者血清中可检测到ANA和RF因子，BZM有Ig沉积，需与LE鉴别；个别会发展为落叶型天疱疮。
        • 日晒后常加重，预后大都良好,全身症状轻
      • 特殊亚型
        • 副肿瘤性天疱疮
          • 天疱疮中的特殊类型，最严重的的类型，可发生于任何年龄。
          • 常伴有肿瘤（非霍奇金淋巴瘤，慢淋，Castleman’s病和胸腺瘤最常见）
          • 最常见的症状为广泛、顽固而持续性的口腔及唇部粘膜糜烂，伴溃疡、出血，口腔分泌物多，疼痛明显。另一突出表现为疼痛性、糜烂性眼结膜炎。支气管，胃肠道、外阴黏膜均可受累。
          • 皮疹呈多形性，常见有红斑、水疱、大疱、丘疹、鳞屑、糜烂、结痂和多形红斑样损害。掌趾的红斑角化性损害颇有特征性。
          • 不同特点的皮损可同时存在，也可呈动态变化
          • 可累及肺部，部分可出现甲损害和脱发表现。一般状况较差，可伴发热、乏力、精神萎靡和体重下降等
          • 患者血清有多种抗原的自身抗体：Dsg1、3，BPAG1，斑蛋白家族（plakins）如桥斑蛋白1，II（ desmoplakin 1，2）；角质层斑蛋白（envoplakin）；周斑蛋白（periplakin)， 网蛋白（plectin）。
          • 对糖皮质激素的治疗反应差。
          • 病情重，死亡率高。患者常死于多器官衰竭、呼吸衰竭，激发败血症、消化道出血。
        • 药物性天疱疮
          • 多在用药数月甚至一年后发生
          • 多由 青霉胺、卡托普利、吡罗喜康、速尿和利福平等含有硫氢基团的药物诱发。
          • 多表现为红斑型天疱疮，黏膜受累少而轻。
          • 停药后能自愈
        • Ig A天疱疮
          • 多见于中老年女性，好发于皮肤皱褶部位
          • 红斑或正常皮肤上水疱、脓疱，疱常呈呈环状排列，尼氏征（+-）破溃后糜烂结痂，瘙痒。
          • DIF：棘细胞间IgA网状沉积； 外周血检测到IgA 型抗体 。
        • 疱疹样天疱疮
          • 好发于中老年人。
          • 皮损常对称分布于躯干及四肢近端，临床类似疱疹样皮炎，环状或多环状，浮肿性红斑，丘疹、风团等，边缘水疱多呈环形排列，且以小水疱为主，尼氏征（+-）
          • 瘙痒剧烈，黏膜损害罕见。
    • 组织病理：
      • 共同特点：表皮内裂隙或水疱，棘刺松解，疱内见棘刺松解细胞
      • 寻常型天疱疮：
        • 棘层松解、基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞
        • 水疱内见棘层松解细胞
        • 直接免疫荧光：棘细胞间IgG沉积，位于棘层下方
      • 落叶型天疱疮：
        • 水疱发生在角质层或颗粒层下，疱内可见棘层松解细胞及炎症细胞
        • 直接免疫荧光：棘细胞间IgG沉积，位于棘层上方
    • 实验室检查：
      • Dsg1抗体阳性：红斑/落叶型天疱疮
      • Dsg3抗体阳性：寻常型天疱疮——黏膜主导型，增殖型天疱疮
      • Dsg1抗体、Dsg3抗体均阳性：寻常型天疱疮——皮肤黏膜型
    • 天疱疮的诊断：
      • 临床表现 （1）松弛性疱，易破, 难愈合；部分伴黏膜损害 （2）尼氏征阳性
      • 组织病理：表皮内水疱和棘层松解现象。
      • 免疫病理：棘细胞间IgG网状沉积
      • 实验室检查：血清Dsg1或/和Dsg3抗体阳性
      • 至少符合临床表现和组织病理中的1项，加上免疫荧光或ELISA中的一项
    • 天疱疮的鉴别诊断：
      • 大疱性类天疱疮：好发于老年人，疱壁紧张的大疱，尼氏征阴性
      • 重症型多形红斑：
      • 大疱性表皮松解型药疹：
    • 治疗
      • 治疗关键：合理用药（激素、免疫抑制剂），防止并发症，同时治疗基础病。
      • 系统治疗
        • 皮质类固醇激素
          • 首选一线药物：早期、足量、逐渐减量、维持治疗
          • 防范其各种副作用发生。
        • 免疫抑制剂
          • 适应症：中重度患者，激素效果反应不好者或有激素禁忌症
        • 生物制剂
      • 局部治疗
        • 皮损、黏膜的护理和防治继发感染是治疗成功的关键
      • 支持治疗
  • 鉴别
  • 类天疱疮
    • 一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱性皮肤病。60岁以上老年人多见，也见于儿童及中青年轻人
    • 皮疹泛发或局限，好发胸腹、四肢、股部，腹部等，常对称分布
    • 临床表现为红斑或正常皮肤上的紧张性水疱、大疱，成批出现或此起彼伏，疱壁厚，疱液常清亮，不易破，糜烂面易干燥结痂，不易感染，而且易愈合，尼氏征阴性。
    • 组织病理为表皮下水疱，疱内及真皮常见嗜酸性粒细胞。
    • 血清中存在抗基底膜带成分的自身抗体。
    • 病程慢性，治疗以糖皮质激素为主，预后较好
    • 病因不明，多种因素诱发，目前认为系自身免疫性疾病
    • 多数不伴黏膜损害，如出现也是很轻微
    • 有不同程度的瘙痒
    • 死亡原因：激素的副作用、并发症、慢性疾病
    • 实验室检查
      • 组织病理
        • 取新发水疱，表皮下水疱是本病的特征，水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤
        • 疱腔：纤维素，嗜酸性粒细胞为主炎症细胞
        • 真皮上层炎细胞（EOS、LC、NC）浸润
      • 免疫病理
        • DIF：基底膜带IgG 或C3线状沉积。
        • IIF：显示患者血清中 IgG 在基底膜带线状沉积。
        • 盐裂皮肤：免疫沉积物结合在表皮侧，较少同时结合于表皮及真皮
        • 免疫电镜：IgG和C3沉积于基底膜带半桥粒部位，位于透明板上部
      • ELISA
        • 血清中存在抗BP180和（或）抗BP230抗体。
        • BP180与疾病严重程度有相关性
    • 治疗
      • 治疗关键：合理用药（激素+免疫抑制剂），防止并发症，同时治疗基础病。
      • 系统治疗
        • 皮质类固醇激素
          • 首选一线药物：早期、足量、逐渐减量、维持治疗
          • 防范其各种副作用发生。
        • 免疫抑制剂
        • 抗生素治疗：合并感染者，细菌培养+药敏。
        • 抗组胺药
  • 顽固类天疱疮
    • 定义:激素或激素联合免疫抑制剂治疗1个月后仍未控制病情，每日仍有新发红斑、水疱，数量超过5个，称为顽固性BP
    • 治疗
      • 人血丙种球蛋白
      • 生物制剂：利妥昔单抗和抗IgE单克隆抗体。
      • 免疫吸附疗法、血浆置换疗法、血流灌注治疗