临床药物治疗学老年疾病第七章（老年心力衰竭）

临床药物治疗学老年疾病第七章老年心力衰竭，讲述了定义和流行病、病因和发病机制、病理和病理生理、诊断和鉴别诊断等。

（第七章）老年心力衰竭

• 第一节：定义和流行病学
  • 定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合症，是由于心脏的收缩功能和舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌溉不足，从而引起心脏循环障碍综合症。
• 第二节：病因和发病机制
  • 病因：冠心病，高血压，糖尿病为心衰的主要原因。
  • 发病机制：感染，心肌缺血，心律失常，情绪变化，药物影响，其他。
• 第三节：病理和病理生理
  • 病理：随年龄增长，老年人的动脉，毛细血管发生硬化，心脏本身也产生退行性变化，心室壁僵硬，心肌顺应性及收缩力下降，窦房结功能下降，内皮细胞功能下降，线粒体atp的产生减少，对β肾上腺素的反应降低，心脏储备能力减退，进而致心排血量逐渐下降。
  • 病理生理：主要是低心排血量，缺氧血症，造成重要的脏器的供血，供养能力显著低下，导致肺，肝，肾等脏器功能发生障碍，其中以心肾综合症最为常见。
• 第四节：临床表现和辅助检查
  • 临床表现
    • 症状：老人由于消极的精神状态或存在运动障碍性疾病，所以往往会出现以下疾病：呼吸系统疾病，心血管疾病，消化系统疾病，神经系统疾病，肾脏系统疾病。
    • 体征：老年人心衰时体征多变，其特征易被并存疾病所掩盖，临床中以肺部啰音，直立性低血压，水肿，第三或第四心声，舒张期奔马律最为常见。
  • 辅助检查：生物学标志物，肌钙蛋白，ST2，甲状旁腺素，其他。
• 第五节：诊断和鉴别诊断
  • 诊断：老年心衰因其多种疾病并存以及症状缓和且不典型，诊断大多相对滞后。详询询问病史并对患者进行更为仔细的体检检查以明确是否存在兴衰，如缺少心衰的体征，则需进一步的实验室检查提供证据。
  • 鉴别诊断：当临床症状，体征不能区分两者时，可通过影像学检查评估左心脏功能，其中超声心电图因其无创且价格相对低廉广为应用与老年心衰的诊断。放射性核素血管造影可提供精确的左心室功能，心腔大小及瓣膜反流情况，但使用较少且费用较高。
• 第六节：治疗总体安排
  • 目前心衰治疗的新观念为早期干预，积极预防，防治结合。
    • 治疗：休息，饮食，镇静药物的应用，骨骼肌锻炼，液体摄入量，其他
• 第七节：药物治疗方案
  • 老年心衰患者往往合并多脏器功能异常，其疾病复杂多变，治疗用药种类繁多，故选择药物时应将安全放在首位。
    • 利尿药，血管紧张素转化酶抑制剂，β受体阻断药，醛固酮受体拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，地高辛，奈西利肽，伊伐布雷定，其他药物。
• 第八节：医学与信息反馈
  • 观察疗效
    • 治疗效果的评估：NYHA心功能分级，六分钟步行试验，超声心电图，利钠肽测定，生活质量评估。
    • 疾病进展的评估：①症状恶化，②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物，③因心衰或其他原因需住院治疗，④死亡
    • 预后的评估
  • 观察不良反应
    • 血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应
      • 与血管紧张素AngⅡ抑制有关的不良反应。
        • 有症状的低血压:通过调节其他有降压作用的药物的用量、减少利尿药的用量、减少ACEI的用量来预防与调节。
        • 肾功能的变化:ACEI治疗初期血肌酐我血钾可有一定程度的增高，但如果血肌酐＜265mmol／L（3mg／dl）和血钾＜6.0mmol／L,且患者没有症状，则不需要特殊处理，但要加强观察。若血肌，肝持续性升高，应将ACEI减量，并完善双侧肾动脉造影等辅助检查，必要时请临床专家会诊，明确患者的肾功能损害是否与ACEI的服用有关，作出相应的处理。
      • 与缓激肽聚集有关的不良反应。
        • 咳嗽:
        • 血管神经性水肿:发生率较低，且发生的概率与药物的用量无剂量依赖性关系。
    • β受体阻断药的不良反应
      • 低血压:一般出现于首次或加量的24~48小时内，通常无症状，可自动消失。
      • 体验潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大力量药的用量。
      • 心动过缓和房事传导阻滞:如心率低于55次每分钟，或伴有眩晕等症状，或出现二或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。
    • 利尿药的不良反应
      • 电解质丢失较常见，容易诱发心律失常。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，前者发生在大量利尿后，属于容量减少性低钠血症，可出现直立性低血压、尿比重减少等，治疗应急于补充钠盐，后者按利尿药抵抗处理。
      • 利尿药的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂以及β受体阻断药联用。
      • 出现低血压和肾功能恶化。
    • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的不良反应:与ACEI相似，可能引起低血压，肾功能不全和高血钾等，开始应用及改变剂量的1~2周内，应监测血压，肾功能和血钾。
    • 醛固酮受体拮抗剂的不良反应
      • 高钾血症
      • 肾功能受损
      • 男性乳房压痛或增生症。
    • 地高辛的不良反应。
      • 胃肠道反应
      • 心律失常
      • 心功能在恶化。
      • 其他
  • 重视患者用药的依从性
    • 老年患者随着年龄的增加，各项功能减退，记忆力明显减退，服药的依从性差以及服药物的情况，李俊不兴，老年人患者对心衰的病理生理及治疗策略了解甚少，很多人几乎一无所知。总之，医学知识的缺乏，对医务人员缺乏信任，经济原因，社会因素，文化程度等多方面的因素共同造成的老年心衰患者的服药依从性差。
• 第九节:用药指导
  • 用药指导:患者及家属强调严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。同时将所有药物的名称，剂量，用药目的，长期服用的注意事项和主要不良反应告知患者，提高患者的自我监测能力。
  • 教育患者观察药效及可能出现的不良反应。
    • 患者在用药期间学会观察药效，可以极大地增强患者治疗的信心，临床药师除了指导患者正确用药外，教会患者如何观察药物治疗效果也十分重要。同样，对不良反应的及时发现可以减轻药物对机体的损害，这也与患者的及时告知息息相关。
  • 尽力长期服药的依从性
    • 患者面对药物治疗的繁琐过程，往往会产生厌烦，沮丧心理。要知道家属与其谈心交流，提高自身对药理及疾病相关的知识了解，帮助患者建立长期服药的依从性，使患者增强医疗疾病的信心，提高对其医务人员的信任度。
• 第十节:不合理用药的常见表现及处理
  • 不合理用药的表现
    • 用药剂量不合理
    • 用药时机不合理
    • 联合用药不合理
  • 不合理用药的处理
    • 严格把握药物适应症，对剂量进行个体化调整。
    • 药物使用时机的调整。
    • 不合理联合用药的调整。
• 第十一节:治疗的风险及其处理
  • 治疗的风险事件
    • 药物不良反应的风险:在治疗老年心衰的药物中，可能会引起头痛，面部潮红，干咳，肾功能损害加重。心衰加重，房室传导阻滞等风险。
    • 药物相互作用的风险:在治疗心衰的药物联合中，对其治疗的影响可分为有益，有害，无关几种情况。
    • 药物治疗失败的风险:由于心脏或其他器官的多种器质性病变在病程的中，后期都有可能出现心功能不全的表现，而老龄患者往往同时合并心血管系统，呼吸系统，内分泌系统等多种疾病。若一味的强调药物控制心衰的症状及预后，不强调病因及诱发的去除与纠正，可能会导致心功能持续恶化，最终出现无法逆转的顽固性心衰。
    • 老龄患者治疗依从性差的风险
  • 治疗风险的处理
    • 加强对患者的教育
    • 药物的合理使用
• 第十二节:老年心衰治疗中常见的药学问题
  • 心力衰竭患者利尿药的正确使用
  • 心力衰竭患者β受体阻断药的正确使用
    • 在没有禁忌症的前提下，应尽早启动β受体阻断药治疗。
    • β受体阻断药初始从小剂量开始滴定，逐渐增加到目标剂量
    • 当心衰患者的病情发生反复或恶化时，医师首先需明确是否与应用β受体阻断药或β受体阻断药剂量增减过快等有关。
    • 轻，中度阻塞性肺疾病，非发作阶段的支气管哮喘等患者可按照指南推荐使用。
    • 不能应用于抢救急性心力衰竭患者。
    • 需告知患者症状改善常在治疗2~3个月才出现。
    • 虽然受体阻断药能影响脂质代谢，增强胰岛素抵抗等，但研究表明糖尿病患者获益更多，因此心力衰竭伴糖尿病的患者仍可应用。
    • 对没有哮喘病史的慢性阻塞性肺疾病患者，使用受体阻断药是安全的。