局部血液循环障碍病理学

直径大于20mm的脂滴栓子引起肺动脉分支，小动脉或毛细血管的栓塞直径小于20mm的脂滴栓子经肺静脉至左心达体循环的分支最常栓塞脑的血管，引起脑水肿和血管周围点状出血。

局部血液循环障碍

• 局部血液循环障碍表现
  • 血管内成分溢出
    • 水肿
    • 积液
    • 出血
  • 局部组织血液含量异常
    • 充血
    • 淤血
    • 缺血
  • 血液内出现异常物质
    • 血栓
    • 脂肪栓塞
    • 气体栓塞
      • 空气栓塞
      • 减压病
    • 羊水栓塞
    • 其它栓塞
• 充血
  • 血液淤积于小动脉和毛细血管 表现为大，红，热
  • 生理性充血
  • 病理性充血
    • 炎症性充血
    • 减压后出血
• 体循环：左心房→左心室→各级动脉→毛细血管网→各级静脉→上下腔静脉→右心房 肺循环：右心房→右心室→肺动脉→肺部毛细血管网→肺静脉→左心房
• 淤血
  • 血液淤积于小静脉和毛细血管 表现为大，紫，冷
  • 原因
    • 静脉受压
      • 肿瘤压迫
      • 妊娠子宫压迫髂总静脉→下肢瘀血
      • 肠疝嵌顿，肠套叠，肠扭转
      • 肝硬化→脾和胃肠道淤血
    • 静脉腔阻塞
      • 静脉有较多分支相互连通形成侧枝循环
      • 较大静脉干和多条静脉阻塞→淤血
    • 心力衰竭
      • 左心衰→肺淤血
      • 右心衰→体循环瘀血
  • 后果
    • 淤血性水肿
    • 淤血性出血
    • 实质细胞变性，萎缩，死亡
    • 淤血性硬化
• 淤血
  • 肺淤血
    • 急性
      • 肺大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体
      • 咳粉红色泡沫痰
      • 肺泡腔充满水肿液，可见出血
      • 肺间隔水肿
    • 慢性
      • 肺褐色硬化
      • 铁锈色痰(心衰细胞)
      • 肺泡腔充满水肿液和红细胞
      • 肺间隔纤维化和变厚
  • 肝淤血
    • 急性
      • 肝大，暗红色
    • 慢性
      • 肝小叶中央部淤血→暗红色
      • 肝小叶周边部脂肪变→黄色
      • 槟榔肝
        • 淤血性肝硬化
• 出血
  • ①血小板正常水平100~300×10(9) ②丧失循环血量20%-25%,可发生出血性休克 ③DIC：弥散性血管内凝血 ④红细胞降解：血红蛋白(红蓝色)→胆红素(蓝绿色)→含铁血黄素(棕黄色)
  • 生理性出血
  • 病理性出血
  • 破裂性出血
  • 漏出性出血
  • 内出血
    • 体腔积血
      • 心包积血
      • 胸腔积血
      • 腹腔积血
      • 关节腔积血
    • 血肿
      • 脑硬膜下血肿
      • 皮下血肿
      • 腹膜后血肿
  • 外出血
    • 瘀点，紫癜，瘀斑
    • 鼻出血
    • 咯血
    • 呕血
    • 尿血
    • 便血
• 梗死
  • 梗死形成的原因
    • 血栓形成
      • 主要见于冠状动脉，脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑梗死
    • 动脉栓塞
    • 动脉痉挛
    • 血管受压闭塞
  • 影响梗死形成的因素
    • 器官血供特征
    • 局部组织对缺血的敏感程度
  • 梗死的形态特征
    • 梗死灶的形状
      • 取决于梗死的器官血管分布方式
        • 锥形－脾，肺，肾
        • 节段形－肠
        • 不规则地图状－心
    • 梗死灶的质地
      • 取决于坏死的类型
        • 凝固性坏死－心，脾，肾
        • 液化性坏死－脑
    • 梗死灶的颜色
      • 取决于病灶内的含血量
        • 白色梗死
        • 红色梗死
  • 梗死的类型
    • 贫血性梗死
      • 发生于组织结构较致密，侧枝循环不充分的实质器官
      • 心，脾，肾，脑
      • 早期常见充血出血带，数日后变成黄褐色
      • 晚期梗死灶发生机化，由肉芽组织取代，后形成瘢痕组织
    • 出血性梗死
      • 发生条件
        • 动脉阻塞
        • 侧枝循环丰富或双重血供
      • 常见类型
        • 肺出血性梗死
          • 常位于肺下叶，尤好发于肋膈缘，常多见
        • 肠出血性梗死
          • 多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成
        • 败血性梗死
          • 由含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎
          • 若有化脓性细菌感染，可形成脓肿
  • 梗死对机体的影响
    • 梗死对机体的影响大小取决于发生梗死的器官，梗死灶的大小和部位，以及有无细菌感染等因素
  • 梗死的结局
    • 梗死灶是组织的不可逆性病变，梗死组织可被溶解，吸收，或发生机化，包裹和钙化
• 栓塞的类型
  • 血栓(99%)
    • 肺动脉栓塞
      • 造成肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉，股静脉和髂静脉
      • 中，小栓子多栓塞肺动脉的小分支，一般不引起严重后果，因为肺有双重血液循环，肺动脉和支气管动脉间有丰富的吻合支
    • 体循环动脉栓塞
      • 约80%体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔
      • 栓塞的主要部位是下肢，脑，肠，脾和肾
      • 上肢动脉吻合支丰富，肝脏有肝动脉和门静脉双重血供
  • 脂肪栓塞
    • 脂肪栓塞的塞子常来源于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤和烧伤
    • 直径大于20mm的脂滴栓子引起肺动脉分支，小动脉或毛细血管的栓塞 直径小于20mm的脂滴栓子经肺静脉至左心达体循环的分支最常栓塞脑的血管，引起脑水肿和血管周围点状出血
    • 少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果 若大量脂滴短期内进入肺循环，使75%的肺循环面积受阻时，可引起窒息和因急性右心衰竭而死亡
  • 气体栓塞
    • 空气栓塞
      • 多由于静脉损伤破裂，外界空气由缺损处进入血流所致
      • 少量气体入血，可溶解于血液内 若大量气体(多于100ml)迅速进入静脉，随血流到达右心后，因心脏搏动，将空气与血液搅拌形成大量血气泡
    • 减压病(沉箱病，潜水员病，氮气栓塞)
  • 羊水栓塞
    • 分娩过程中一种罕见严重并发症，死亡率大于80%
    • 羊水栓塞的证据是在显微镜下观察到肺小动脉和毛细血管内有羊水的成分，包括包括角化鳞状上皮，胎毛，胎脂，胎粪和黏液
  • 其他栓塞
• 栓子运行途径
  • 静脉系统和右心腔栓子
    • 来自体静脉系统或右心腔的栓子随血流进入肺动脉主干及其分支，引起肺栓塞
  • 主动脉系统和左心腔栓子
    • 来自主动脉系统或左心腔的栓子，随动脉血流运行，阻塞于各器官的小动脉内，常见于脑，脾，肾及四肢的指，趾部
  • 门静脉系统栓子
    • 来自肠系膜静脉等门静脉系统的栓子，可引起肝内门静脉分支的栓塞
  • 交叉性栓塞
    • 又称反常性栓塞，偶见来自右心腔或腔静脉系统的栓子，可引起肝内门静脉分支的栓塞
  • 逆行性栓塞
    • 极罕见于下腔静脉内血栓，在胸，腹压突然升高(如咳嗽或深呼吸)时，使血栓一时性逆流至肝，肾，髂静脉分支并引起栓塞
• 血栓形成对机体的影响
  • 有利
    • 止血作用
  • 不利
    • 阻塞血管
    • 栓塞
    • 心瓣膜变形
    • 广泛性出血
• 血栓的结局
  • 软化溶解吸收
    • 小的新鲜的血栓软化溶解
    • 较大血栓部分软化→栓塞
  • 机化与再通
  • 钙化
    • 动脉石，静脉石
• 血栓类型
  • 白色血栓(血小板血栓)(析出性血栓)
    • 血小板
    • 纤维蛋白
    • ①静脉性延续性血栓头部 ②急性风湿性心内膜炎二尖瓣闭锁缘上血栓 ③肉眼观呈灰白色小结节或赘生物状 ④不易脱落
  • 混合血栓(层状血栓)(附壁血栓)
    • 血小板
    • 纤维蛋白
    • 红细胞
    • ①静脉性延续性血栓体部 ②左心房混合血栓呈球形
  • 红色血栓
    • 红细胞
    • 纤维蛋白
    • ①静脉性血栓延续性血栓的尾部 ②易脱落
  • 透明血栓(纤维素性血栓)(微血栓)
    • 发生于毛细血管，最常见于DIC
• 血栓形成
  • 血管内皮细胞的损伤
    • 最常见最重要的原因
  • 血流状态的改变
    • 缓慢
    • 漩涡
    • 静脉比动脉发生血栓多4倍
  • 血液凝固性增加
    • 血小板，凝血因子增多
    • 纤维蛋白溶解系统活性降低
• 浮动主题
• 浮动主题
• 肝的血供：门静脉(肝动脉)→小叶间静脉(小叶间动脉)→肝血窦→中央静脉→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉