内科-呼吸系统-COPD

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。主要内容有：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

第三章 慢性阻塞性肺疾病

• 慢性支气管炎
  • COPD的基础病变
  • 定义
    • 概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
      • 未累计到肺泡
    • 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的，每年发病持续三个月或更长时间，连续两年或两年以上并排除具有相同症状的其他疾病。
    • 患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15%。
    • 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。
  • 病因与发病机制
    • 吸烟
      • 最重要的环境发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2—8倍
    • 职业粉尘和化学物质
    • 空气污染
    • 感染因素
      • 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。
    • 其他因素
      • 免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎有关。
  • 病 理
    • 
    • 1. 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润。
      • 纤毛具有将有毒颗粒排出的作用
    • 2. 黏膜充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。
    • 3. 病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生；
    • 4. 支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成，进一步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂。
    • 5. 从内到外
      • 上皮细胞、纤毛脱落
      • 腺体肥大，分泌增多
      • 平滑肌束断裂纤维修复
      • 支气管结构重塑
  • 临床表现
    • 缓慢起病，病程长。反复急性发作而病情加重。主要症状有咳嗽咳痰或伴有喘息。
      • 有炎症刺激-咳嗽
      • 有黏液分泌-咳痰
      • 支气管狭窄-喘息
    • 急性加重是指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。
    • 其主要原因是呼吸道感染，病原体可为病毒、细菌、支原体、衣原体等。
    • 症 状
      • 1. 咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
        • 攒了一晚上的痰早上咳一咳
        • 晚上迷走神经张力高
      • 2. 咳痰
        • 一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。
        • 清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。
          • 肺底的痰活动出来了
      • 3. 喘息或气急
        • 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。
    • 体 征
      • 早期多无异常体征，急性发作期可在背部或双肺底听到干湿啰音，咳嗽后可减少或消失。
      • 如伴发哮喘可闻及广泛的哮鸣音并伴呼气期延长。
  • 实验室和其他辅助检查
    • 1. X线检查 早期可无异常。反复发作可表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。
    • 2. 呼吸功能检查 早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。，在吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC <70%表明存在持续气流受限。提示已发展为COPD
      • 小气道阻塞，在相同肺容积压迫时，比正常人更容易更容易狭窄气体流速更早到达峰值，下降更快
    • 3. 血液检查 细菌感染时偶可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。
    • 4. 痰液检查 可培养出致病菌。涂片检查可早期发现革兰氏阳性或革兰氏阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。
  • 诊 断
    • 典型症状加上一定时间（≥3月/年×2年）可以考虑诊断，
    • 但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）
    • 鉴别诊断
      • 1. 支气管哮喘
      • 2. 嗜酸粒细胞性支气管炎
      • 3. 肺结核
      • 4. 支气管肺癌
      • 5. 肺间质纤维化
      • 6. 支气管扩张
      • 7.其他引起慢性咳嗽的疾病
  • 治 疗
    • 急性加重期的治疗
      • （1） 控制感染：
        • 多依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。
        • 如大环内酯类、喹诺酮类、β-内酰胺类、磺胺类等。
        • 如能培养出致病菌，可根据药敏试验选用抗菌药。
      • （2） 镇咳祛痰：
        • 可试用复方甘草合剂、复方氯化铵合剂、溴己新、氨溴索、桃金娘油等。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。
      • （3）平喘：
        • 有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱或茶碱缓释片、控释片，或β2受体激动剂吸入。
    • 缓解期的治疗
      • （1） 戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。
      • （2） 增强体质，预防感冒。
      • （3） 反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者或可有效。
    • 预 后
      • 部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病。
• 慢性阻塞性肺疾病
  • 定义
    • 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，
    • 其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。
    • 肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC <70%表明存在持续气流受限。
      • 2022.43题
      • 说明存在了不可逆的气流受限了
      • 我们想一下扩张剂的药理是通过正常支气管上的β2受体激动和M受体的阻断
      • 当COPD时支气管已经被破坏纤维修复了，也就没有正常受体了，就扩不开了
      • 相比较，哮喘是可逆的，支气管扩张实验阳性
        • 当然很严重的哮喘也是扩不开了那时候不再是单纯的哮喘
      • 慢支→肺气肿→COPD或
      • 慢支→COPD
      • COPD是两者的终末阶段，如何判断进入终末阶段就是靠在吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 是否<70%，可逆不可逆在这个地方就是说这个气道被破坏纤维化的程度能否用支扩剂来纠正，支扩剂是作用在正常气道的β受体或M受体，慢支和肺气肿的气道受损没那么严重用完支扩剂后，还有数目可观的正常小气道可以受到激动得以扩张，但是它仍有不少的小气道已被破坏所以虽然慢支和肺气肿FEV1/FVC 未<70%，那他们绝对也高不到哪里去。而COPD是绝大部分小气道被破坏，使用支扩剂后，没有多少小气道可被扩张，导致FEV1/FVC <70%。
      • 慢支用了支扩剂后FEV1/FVC相较于正常人来说仍是降低的，只是未到70%这个诊断值
    • 肺气肿
      • 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。
    • 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；否则，则不能诊断为慢阻肺。
    • 一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，但均不属于慢阻肺
      • 支气管扩张
      • 肺结核纤维化病变
      • 严重的间质性肺疾病
      • 弥漫性泛细支气管炎
      • 闭塞性细支气管炎
  • 病 因
    • 本病的病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。
  • 发病机制
    • （一）炎症机制 ：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变。多种炎症细胞参与。
      • 中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞参与了慢阻肺的发病过程。
      • 中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节,通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质
    • （二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 ：其中α1--抗胰蛋白酶（ α1-- AT）是活性最强的一种。 多见于北欧我国未有报道
      • 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能,其中a抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最强的一种。
      • 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。吸人有害气体和有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强,抗蛋白酶产生减少或灭活加快;同时氧化应激吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性
    • （三）氧化应激机制：许多研究表明慢阻肺患者的氧化应激增加。
    • （四）其他机制：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。
    • 上述机制共同作用最终产生两种重要病变
      • 小气道病变（包括小气道炎症，小气道纤维组织形成，小气道管腔粘液栓等），导致小气道阻力明显升高
      • 肺气肿病变，导致肺泡对小气道的牵拉力减小小气道易塌陷，并导致肺泡弹性回缩力减少
      • 当这两者病变造成在吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC <70%表明存在持续气流受限。提示已发展为COPD
      • 肺泡对小气道牵引通过两方面，一个是靠本身弹力纤维的弹性拉力，其二就是靠吸气时肺泡内负压，肺气肿病变时肺泡弹性纤维破坏减少，肺泡弹性回缩力下降，肺泡内残留气体增多，负压减小，牵拉作用减少
  • 病理改变
    • 慢性支气管炎
    • 肺气肿
      • 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不等的大泡。
      • 镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破坏或形成大泡，血供减少，弹力纤维网破环。
      • 按累及肺小叶的部位
        • 
        • 小叶中央型
          • 终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致的管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管成囊状扩张，特征是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区
            • 气体从肺泡到了二级呼吸性细支气管这出不去了，都堵在这了
        • 全小叶型
          • 呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，特点是气肿囊腔较小，遍布肺小叶内。
        • 混合型
          • 两型存在于一个肺内，多在小叶中央型的基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀
  • 病理生理
    • 早期：慢阻肺特征性的病理理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍。呼气气流受限
      • 最早：病变局限在小气道
        • 把握好最早出现，就是小气道病变！
        • 1. 闭合容积↑
          • 定义：就是小气道闭塞后仍能呼出的量，简单理解一下，当小气道有病变时，提前闭塞，这部分小气道肺泡里的气体可以通过肺泡间孔通过其他肺泡→气道排出，就导致了气道闭合后排出量增多，闭合容积增多。
          • 那注意这是早期，晚期大量小气道闭塞，相邻的肺泡气体都排不出去只能积攒，最终肺气肿。
        • 2. 动态肺顺应性↓
          • 还有个频率依赖性肺顺应性，这个就是随呼吸频率改变动态肺顺应性改变的意思，直接等同于动态肺顺应性即可。
          • 动态肺顺应=非弹性阻力，最重要影响因素是气道口径，COPD小气道狭窄，导致非弹性阻力增大，动态顺应性减低
        • 3. 最大呼气流速-容量曲线
          • 在75%和50%肺容量时，流量明显降低
      • 逐渐：病变侵入大气道
        • 通气明显障碍，最大通气量↓ 肺泡通气量↓
        • 通气功能检查还有;最大呼气中段流量、时间肺活量
    • 进展：肺组织弹性日益减退,肺泡持续扩大,回缩障碍,最终导致肺气肿
      • 残气量及残气量占肺总量的百分比↑。
        • 肺气肿产生机制
          • 气道狭窄，气体排不出去
          • 气腔过度膨胀
          • 气腔壁被破坏
    • 后期：
      • 肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化,致使肺毛细血管大量减少,肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气,但肺泡壁无血液灌流,导致生理无效腔气量增大;
      • 也有部分肺区虽有血液灌流，但因为气道狭窄，肺泡通气不良,不能参与气体交换,导致功能性分流增加,
      • 同时,肺泡及毛细血管大量丧失,弥散面积减少,进而导致换气功能发生障碍。
        • 弥散面积减少引起弥散障碍
      • 从而产生通气与血流比例失调。换气功能障碍
    • 最终：
      • 通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留→可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症→出现呼吸衰竭。
        • COPD产生低氧血症最主要机制是肺泡通气量下降
        • 肺栓塞是通气血流比例失调有气无血
        • ARDS肺内分流，有血无气
        • 间质性肺疾病是弥散障碍
  • 临床表现
    • 一、症状
      • 1．慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
      • 2．咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
        • 哮喘题干中是不会给你咳痰的
      • 3.气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。
      • 4．喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。
      • 5．其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。
    • 二、体征
      • 1．视诊及触诊 胸廓前后径增大，双侧肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。
      • 2．叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
      • 3．听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干啰音和（或）湿啰音。
  • 实验室和其他辅助检查
    • 一、肺功能检查
      • 
      • 是判断持续气流受限的主要客观指标，是诊断慢阻肺的金标准。
      • 吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC＜70%可确定为持续气流受限。
      • 肺总量(TLC)、功能残气量（FRC）和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。
        • 功能残气量=补呼气量+残气量
        • 肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量
        • 肺总量=肺活量+残气量
      • 
        • 阻塞性疾病早期，累及小气道没那么严重没那么多的时候，可以代偿，气体通过肺泡间孔从其他气道呼出，所以早期VC可正常。晚期，病变严重，呼气严重受限，VC下降
      • 阻塞性肺疾病：MMFR最大呼气中期流速下降、MMEV最大呼气中期流量下降
        • 
        • EV:expiratory volume
        • FR:fiow rate
      • 小气道阻塞，最大呼气流速在75%、50%肺容积时均下降
        • 
    • 二、胸部X线检查
      • COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变，
        • 肺纹理
          • 自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影，由肺动、静及淋巴管组成，主要是肺动脉分支
      • 也可出现肺气肿改变：肺野透明度增加，肺纹理稀疏，肋间隙增宽，肋骨呈水平样走行，膈肌下移在10-11肋间，垂位心等。
        • 肺充气
    • 三、胸部CT检查
    • 四、血气检查
      • 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
    • 五、其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。
  • 诊 断
    • 高危因素
    • 临床症状、体征
    • 肺功能检查
      • 必备条件：吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC＜70%为确定存在持续气流受限。
    • 排除其他
    • 稳定期病情严重程度评估
      • mMRC分级
        • 评估呼吸困难程度
        • 0级
          • 剧烈活动时出现呼吸困难
        • 1级
          • 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
        • 2级
          • 由于呼吸困难，平地行走时比 同龄人慢或需要停下来休息
        • 3级
          • 平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
        • 需要休息
        • 4级
          • 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难
      • 慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级
        • GOLD1级：轻度
          • ≥80%
            • 病人肺功能FEV1占预计值的百分比
        • GOLD2级：中度
          • 50%-79%
        • GOLD3级：重度
          • 30%-49%
        • GOLD4级：极重度
          • <30%
        • 3 5 8 COPD358 GOOD分级不分家
        • 这里的FVC预计值，要注意跟上面诊断所用的FVC是不一样的，FVC是患者本身的最大肺活量，FVC预计值是统计出来的，你这个年龄应该需要有多大的FVC，就好像同龄人的平均身高和平均体重一样
    • 急性加重风险评估
      • 
      • 上一年发生2次或以上急性加重或者1次及1次以上需要住院治疗的急性加重，均提示今后急性加重的风险增加。
      • 
        • 评估的最终目的是选择稳定期的用药方案
        • 先根据上一年急性加重次数
          • A B ≤1次
            • 根据mMRC分级
              • A 0-1级
                • mMRC分级
                • 低风险，症状少
                • SAMA SABA，短效的有不舒服的时候就喷上
              • B ≥2级
                • 低风险，症状多
                • LAMA LABA，长效，防止发作，早上喷上可以管一天，防止发作
          • C D ≥2次
            • 根据mMRC分级
              • C 0-1级
                • 高风险，症状少
                • 得联合用药了，LAMA+LABA或ICS+LABA
                  • CD组才会用激素
              • D ≥2级
                • 高风险，症状多
                • 终极预防，LAMA+LABA+ICS
      • SABA:短效B2受体激动剂;SAMA:短效抗胆碱能药物;LABA:长效B2受体激动剂;LAMA:长效抗胆碱能药物;ICS:吸人糖皮质激素
        • 气管上有β2受体和M受体分别舒张和收缩气道
      • 慢阻肺急性加重分级
        • 
          • 有呼吸衰竭、呼吸频率＞30、应用辅助呼吸肌群，有高碳酸血症是II 或 III级
            • 二氧化碳分压50-60是二级
            • ＞60是三级
          • 有意识障碍了是III级
            • 得机械通气了
    • COPD病程分期
      • 急性加重期 患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热等炎症明显加重的表现。
      • 稳定期 患者的咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
      • AECOPD的临床分级
        • 
        • I级无呼衰无高碳酸血症
        • II级无意识障碍
        • III级有意识障碍CO2分压高于60mmhg
    • 合并症
      • COPD患者常常合并一些慢性疾病，包括：心血管疾病（冠心病、心功能不全、房颤等）、代谢综合征、糖尿病、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌等，应积极加以治疗。因为合并症是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。
  • 鉴别诊断
    • 1. 哮喘
      • 慢阻肺多为中年发病,症状缓慢进展,多有长期吸烟史。哮喘多为儿童或青少年期起病,症状起伏大,常伴有过敏史、鼻炎和(或)湿疹等,部分病人有哮喘家族史。
      • 大多数哮喘病人的气流受限有显著的可逆性,合理吸人糖皮质激素等药物常能有效控制病情,是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征
        • 支气管扩张实验鉴别
      • 少部分病人中这两种疾病可以重叠存在。
    • 2.其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病如：支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等。
    • 3.其他引起劳力性气促的疾病 如：冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等
    • 4.其他原因所致呼吸气腔扩大
      • 肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大但不伴有肺泡壁的破坏，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。
      • 临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%。
    • 并发症
      • 1.慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症、高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
      • 2.自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
        • 突发胸痛（胸膜破了），继之呼吸困难（肺不张）
          • 鉴别肺栓塞胸痛呼吸困难无先后
      • 3.慢性肺源性心脏病：由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
  • 治疗
    • 一、稳定期治疗
      • 1．教育与管理：其中最重要的是劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
      • 2．支气管扩张剂
        • （1）β2肾上腺素受体激动剂：
          • 短效制剂：如沙丁胺醇(salbutam01)气雾剂，每次100—200ug(1—2喷)，定量吸入，5-10分钟起效，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8—12喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。
            • 沙丁鱼特别短
          • 长效制剂：如沙美特罗、福莫特罗等，每日2次；茚达特罗每日1次。
        • （2）抗胆碱能药物
          • 短效制剂：如异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6—8小时，每次40一80ug(每喷20ug)，每天3—4次。
          • 长效制剂：选择性作用于M1、M3受体，半衰期24小时，如噻托溴铵粉吸入剂，每次吸入18ug，qd；噻托溴铵喷雾剂 5ug qd 吸入。
        • (3)茶碱类
          • 茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次；氨茶碱(aminophylline) 0.1g，每日3次。
      • 3. 糖皮质激素
        • 对高风险病人(C 组和D组病人) ,有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量减少急性加重频率提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。
          • 干扰项;口服激素
      • 4. 祛痰药
        • 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(anlbrox01)，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸 0.6g每日2次，或羧甲司坦(carbocisteine) 0.5g，每日3次。
      • 5. 其他药物
        • 磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特、大环内酯类药物（红霉素或阿奇霉素）
      • 6. 长期家庭氧疗(LTOT)
        • LTOT指征
          • ①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88％，有或没有高碳酸血症。
            • 根据氧解离曲线，当氧分压在60mmhg以上时氧饱和度可维持在90%以上
          • ②Pa02 55—60mmHg，或Sa02＜89％，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容＞0.55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L／min，吸氧时间＞10-15h／d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥ 60mmHg 和(或)使Sa02升至90％以上。
      • 7. 康复治疗
        • 呼吸生理治疗
        • 肌肉训练
        • 营养支持
        • 精神治疗
        • 教育
      • 8.通气支持
        • 无创通气 已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。
    • 二、急性加重期治疗
      • 1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
        • 抗感染：感染是COPD加重期最重要的
          • 抗感染是关键1！
      • 2．支气管扩张剂
        • 解痉是关键2！
        • 药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500ug或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250—500ug通过小型雾化吸人器给患者吸入治疗以缓解症状。
      • 5、糖皮质激素 对需要住院的急性加重期病人可给予泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40-80mg，qd，连续5-7天。
      • 3．低流量吸氧
        • 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi）面罩吸氧。
        • 鼻导管给氧时，吸入的氧浓度估算公式为吸入氧浓度(％)：21十4×氧流量(L／min)。一般吸入氧浓度为28％—30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
          • 吸氧是给你氧你自己吸气，机械通气是机器帮你吸氧
          • CO2主要通过刺激中枢化学感受器，CO2通过血脑屏障使化学感受器周围细胞外液中的氢离子浓度增高，从而刺激中枢化学感受器
          • 中枢感受器有适应现象，此时低O2对外周化学感受器的刺激成为驱动呼吸运动的主要因素，所以不能高浓度吸氧，以免解除低氧后，呼吸反而受抑制
          • 吸氧是自己吸氧，气道狭窄程度没有改变，肺通气量是没有变的，肺泡通气量当然也是没有变的，只是我们提高了患者的吸氧浓度，肺泡通气量没变也就不能增加CO2的排出
            • 哎注意，这个地方所说的低浓度是想比较高浓度吸氧来说的低，但他仍比我们吸的大气浓度要高。
          • 根据氧分压=空气总压力760mmhg×氧气浓度，得出提高氧浓度就是提高了氧分压，氧分压升高，血红蛋白更易与氧气结合，就提高了患者的血氧饱和度
          • 作用：
            • 提高肺泡内氧分压，增加氧气弥散能力
              • 气体弥散的直接同理是气体分压差
            • 提高血氧饱和度，增加可利用氧
            • 改善缺氧，肺小动脉收缩减轻，降低后负荷
            • 纠正呼吸性酸中毒，减少酸中毒对心肌的抑制，增强心肌收缩力
              • 提高肺泡氧分压，就是提高了血氧分压，因为氧气在肺泡内因分压差的作用下向血液净扩散，最后血液氧分压接近肺泡氧分压
      • 6、机械通气：适应于较严重的呼吸衰竭患者。
        • 机械通气：正压吸氧啊，机器帮助患者呼吸，气道可以在正压的作用下扩张，提高肺泡通气量，增加CO2的排出
      • 7、其他治疗措施
        • 1. 合理补充液体和电解质
          • 应补液不能利尿，否则导致痰液粘稠！
        • 2. 补充营养
        • 3. 积极排痰治疗
        • 4. 积极处理伴随疾病（冠心病、糖尿病）及并发症（自发性气胸、休克、DIC、上消化道出血、肾功能不全等）
        • 5. 不应用碳酸氢钠纠正酸中毒
          • 首先酸中毒的原因在肺，纠正酸中毒应从肺入手
          • 其次酸中毒有利于氧气解离，过快纠正酸中毒会加重缺氧
        • 6. 慢性呼吸衰竭时因CO2潴留发展缓慢，肾脏可以通过减少HCO3根的排出来维持Ph恒定。但当体内CO2长期升高时，HCO3根也维持在较高水平，导致呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
    • 三 外科治疗
      • 肺大疱切除术
      • 肺减容术
      • 支气管镜肺减容术
      • 肺移植术
    • 预 防
      • 避免发病的高危因素---戒烟。
      • 避免加重的诱发因素。
      • 增强机体免疫力。
      • 对高危人群定期肺功能检测。
• 肺气肿
  • 根据病理补充，帮助理解，内科中一切以内科为准
  • 发病机制
    • 1.阻塞性通气障碍：
      • 慢性支气管炎时,因慢性炎症使小支气管和细支气管管壁结构遭受破坏及以纤维化为主的增生性改变导致管壁增厚管腔狭窄;同时黏液性渗出物的增多和黏液栓的形成进一步加剧小气道的通气障碍,使肺排气不畅,残气量过多。
    • 2.呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低：
      • 正常时细支气管和肺泡壁上的弹力纤维具有支撑作用，并通过回缩力排出末梢肺组织内的残余气体。
      • 长期的慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的回缩力减弱;
      • 而阻塞性肺通气障碍使细支气管和肺泡长期处于高张力状态,弹性降低，使残气量进一步增多。
    • 3. a,-抗胰蛋白酶水平降低
      • a,-抗胰蛋白酶( a, antitrypsin, Q)-AT)广泛存在于组织和体液中，对包括弹性蛋白酶在内的多种蛋白水解酶有抑制作用。
      • 炎症时,白细胞的氧代谢产物氧自由基等能氧化a-AT,使之失活,导致中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强,加剧了细支气管和肺泡壁弹力蛋白、IV型胶原和糖蛋白的降解,破坏了肺组织的结构,使肺泡回缩力减弱。
    • 由于上述诸因素的综合作用,使细支气管和肺泡腔残气量不断增多,压力升高,导致细支气管扩张,肺泡最终破裂融合成含气的大囊泡,形成肺气肿
  • 类型
    • 
    • 1.肺泡性肺气肿( alveolar emphysema )病变发生在肺腺泡( acinus)内，因其常合并有小气道的阻塞性通气障碍,故也称阻塞性肺气肿(obstrutiveemphysema)，根据发生部位和范围，又将其分为
      • (1)腺泡中央型肺气肿( centriacinar emphysema) :此型最为常见，多见于中老年吸烟者或有慢性支气管炎病史者。病变特点是位于肺腺泡中央的呼吸性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显。
      • (2)腺泡周围型肺气肿( periacinar emphysema) :也称隔旁肺气肿( paraseptal emphysema) ,此型多不合并慢性阻塞性肺疾病。腺泡的呼吸性细支气管基本正常,而远侧端位于其周围的肺泡管和肺泡囊扩张。
      • (3)全腺泡型肺气肿( panacinar emphysema) :常见于青壮年、先天性α1-AT缺乏症患者。病变特点是呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都扩张，含气小囊腔布满肺腺泡内。肺泡间隔破坏严重时,气肿囊腔融合形成直径超过lcm的较大囊泡,则称囊泡性肺气肿。
  • 病理变化
    • 肺的体积显著膨大，色灰白,边缘钝圆,柔软而缺乏弹性，指压后压痕不易消退。切面因肺气肿类型不同,所见囊腔的大小分布的部位及范围均有所不同
    • 镜下见肺泡扩张,肺泡间隔变窄并断裂,相邻肺泡融合成较大的囊腔
    • 肺泡间隔内毛细血管床数量减少，间质内肺小动脉内膜纤维性增厚。