内科-呼吸系统-ARDS

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。主要内容有：ARDS的定义、病因、病机、病理、生理、临床表现、辅助检查、诊断治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

ARDS

• 定义
  • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤，进而发展的急性呼吸衰竭。
  • 主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损,肺微血管通透性增高,肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。
  • 主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低（限制性通气功能障碍）和严重通气/血流比例失调。
  • 临床表现为呼吸窘迫难治性低氧血症，肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性病变。
  • 1994年美欧ARDS共识会议同时提出急性肺损伤(ALI)和ARDS的概念。事实上，ALI与ARDS为同一疾病过程的两个阶段，故9版《内科学》P130已取消ALI的命名，将本病统称为ARDS。原ALI相当于现在的轻症ARDS。
• 病因病机
  • 病因
    • (1)分类)引起 ARDS的危险因素很多，可分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)两类。
    • (2)常见危险因素包括肺炎、非肺源性感染中毒症、胃内容物吸人、大面积创伤、肺挫伤、急性重症胰腺炎、吸人性肺损伤、重度烧伤、非心源性休克、药物过量、输血相关性急性肺损伤肺血管炎、溺水等。
      • 2022.73题
  • 发病机制
    • (1)直接损伤致病因素 对肺泡膜造成的直接损伤占次要地位。
    • (2)间接损伤
      • ARDS的本质是多种炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板)及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。
      • SIRS 即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应;机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征( compensatory anti-inflammatory responssyndrome , CARS)。如果SIRS和CARS在疾病发展过程中出现平衡失调,则会导致多器官功能障碍绕合征( multiple organ dysfunction syndrome , MODS )
      • ARDS是全身炎症反应综合征(SIRS)的肺部表现。ARDS是多器官功能障碍综合征(MODS)发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现，是肺组织对多种急性而严重的肺内和肺外源性损伤作出的损伤应答反应模式。
      • 炎症细胞和炎症介质是启动早期炎症反应和维持炎症反应的两个主要因素，在ARDS的发生发展中起关键作用。炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子-a(TNF-a)和白细胞介素-1(IL-1),导致大量中性粒细胞在肺泡内聚集、激活,并通过“呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶细胞损害，表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡,形成非心源性肺水肿和透明膜。
      • 如果损伤修复过程正常有序发生,则可完成肺再上皮化和结构功能恢复;如果损伤修复过程异常无序,则向异常重塑和ARDS后肺纤维化(st-ARDS pulmonary fbrosi)演化,最终形成不可逆转的纤维化病灶。
    • 
      • 血管内皮细胞和肺泡上皮细胞破损，渗出增加导致肺水肿→弥散功能障碍
      • 肺泡表面活性物质减少导致肺不张肺泡萎陷→限制性通气功能障碍
• 病理生理
  • 
  • (1)渗出期
    • 其病理改变为弥漫性肺泡损伤，主要表现为肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤，I型肺泡上皮细胞受损坏死，肺间质和肺泡腔内有富含蛋白质的水肿液及炎症细胞浸润，肺微血管充血、出血、微血栓形成。
    • 经过约72小时后,由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜,伴灶性或大面积肺泡萎陷。
    • ARDS 肺脏大体表现为暗红色或暗紫红色的肝样变,重量明显增加,可见水肿、出血,切面有液体渗出,故有“湿肺"之称。
    • 通过CT观察发现,ARDS肺形态政变具有两个特点
      • 一是肺水肿和肺不张在肺内呈“不均分布,即在重力依赖区(dependentregions,仰卧位时靠近背部的肺区)以肺水肿和肺不张为主,通气功能极差,而在非重力依赖区( non-dependent regions ,仰卧位时靠近前胸壁的肺区)的肺泡通气功能基本正常;
        • PEEP时要用小潮气量和适当压力水平不然就会造成这些尚正常的气泡的破裂
      • 二是由于肺水肿和肺泡萎陷,使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少,因而称ARDS病人的肺为“婴儿肺”(babylung)或“小肺”(smalllung)。
    • 由于肺泡膜通透性增加和肺表面活性物质减少,引起肺间质和肺泡水肿、小气道陷闭、肺泡萎陷不张，从而导致肺顺应性降低，肺内分流增加，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。
      • 产生呼吸窘迫的主要机制
        • ①低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性刺激呼吸中枢,产生过度通气;
        • ②肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器,反射性使呼吸加深、加快,导致呼吸窘迫。由于呼吸的代偿,PaCO2最初可以降低或正常。
      • 顽固性低氧血症：吸氧不能改善的低氧血症，因为出现肺内分流吸再多的氧气也无法进行换气
      • 肺内分流是低氧血症产生的最主要机制
    • 另外,由于微血管闭塞、功能残气量减少导致的肺血管阻力增加会导致肺动脉高压及无效腔增大,严重者可出现急性肺心病及高碳酸血症。
  • (2)增生期
    • 通常为 ARDS发病后2~3周。
    • 部分病人肺损伤进一步发展，出现早期纤维化,典型组织学改变是炎性渗出液和肺透明膜吸收消散而修复，也可见肺泡渗出并机化形成
    • 淋巴细胞增多取代中性粒细胞
    • II型肺泡上皮细胞沿肺泡基底膜增殖,合成分泌新的肺表面活性物质，并可分化为I型肺泡上皮细胞。
  • (3)纤维化期
    • ARDS发病3~4周后，病人肺功能得以恢复，但仍有部分病人进人纤维化期，可能需要长期机械通气和氧疗
    • 早期的肺泡炎性渗出水肿转化为肺间质纤维化。
      • 顺应性降低
    • 腺泡结构的显著破坏导致肺组织呈肺气肿样改变和肺大疱形成。
      • 易发生气胸
    • 肺微血管内膜的纤维化导致进行性肺血管闭塞和肺动脉高压。
      • 无效腔增加
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• 临床表现
  • 主要表现为严重的呼吸困难和顽固性低氧血症。
  • (1)发病时间：大多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过7天。
  • (2)原发病的症状和体征：原发病不同 ，症状和体征不同。
    • 常见原发病：急性重症胰腺炎、重症肺炎、外科手术
  • (3)呼吸困难：最早出现的症状是呼吸增快（常＞30次）并呈进行性加重的呼吸困难、发绀,表现为顽固性低氧血症。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫,不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用原发心肺疾病解释。
  • (4)体征早期体征无异常,或仅在双肺闻及少量细湿罗音。后期多可闻及水泡音管状呼吸音。
• 辅助检查
  • 1. X线胸片
    • X线胸片早期无异常 ，或呈轻度间质性改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多
    • 继之出现斑片状或大片状磨玻璃影或实变浸润影。
    • 其病变过程早期符合肺水肿的特点,快速多变,后期出现肺间质纤维化的改变。
  • 2. 动脉血气分析
    • 典型表现
      • PaO2降低,PaCO2降低,pH升高
    • 早期表现
      • 由于过度通气而出现呼吸性碱中毒,则PaO2降低、PaCO2降低、pH增高
    • 晚期表现
      • 由于呼吸肌疲劳或合并代谢性酸中毒，则PaO2降低、PaCO2升高、pH降低
    • 根据血气分析和吸人氧浓度可计算肺氧合功能指标，如氧合指数( PaO2/Fi02)、肺泡-动脉氧分压差[P()O2]、肺内分流(Qs/Q，)等指标,对建立诊断、严重性分级、疗效评价均有重要意义。
    • 目前,临床上以PaO2/FiO2最为常用。
    • PaO2/FiO2 正常值为400 ~ 500mmHg, PaO2/FIO, < 300mmHg是诊断ARDS的必要条件。
    • PaO2/FFiO2=氧分压/吸入氧的比例，如某病人吸入40%氧气的条件下，PaaO2为80mmHg,则PaO2/Fi02= 80/0.4= 200mmHg。
    • 考虑到ARDS的病理生理特点，新的ARDS柏林定义对监测PaO2/FiO2时病人的呼吸支持形式进行了限制,规定在监测动脉血气分析时病人应用的呼气末正压( PEEP)/持续气道内正压(CPAP)不低于5cmH20。
  • 3. 床边呼吸功能监测：自ARDS时，血管外肺水增加，肺顺应性降低，出现明显的肺内右向左分流,但无呼吸气流受限。上述改变,对ARDS疾病严重性评价和疗效判断有一定的意义。
  • 4. 心脏超声和Swan-Ganz导管检查
    • 有助于明确心脏情况和指导治疗
    • Swan-Ganz 导管可测定肺动脉楔压( PAWP) ,这是反映左心房压较为可靠的指标。
    • PAWP一般<12mmHg,若PAWP> 18mmHg,则支持左心衰竭的诊断。但PAWP> 18mmHg并不是ARDS的排除标准，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑ARDS的诊断。
• 诊断
  • 满足以下4项条件方可诊断为ARDS。
  • ①明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。
  • ②胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影,不能完全用胸腔积液肺叶/全肺不张和结节影解释。
  • ③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭、液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素,需要用客观检查(如超声心动图)来评价心源性肺水肿。
  • ④根据氧合指数( PaO2/FiO2 )确诊ARDS( PaO2/ FiO2正常值为400~ 500mmHg)。
    • 轻度:200<PaO2/FiO2≤300mmHg;
    • 中度: 100<PaO2/FiO,≤200mmHg;
    • 重度:PaO,/FiO2≤100mmHg。
  • 鉴别诊断
    • 上述ARDS的诊断标准是非特异性的，因此确诊前应排除心源性肺水肿、大面积肺不张、大量胸腔积液、弥漫性肺泡出血等，通过详细询问病史、体检、X线胸片、心脏超声、血液化验等可作出鉴别。
    • 心源性肺水肿病人卧位时呼吸困难加重,咳粉红色泡沫样痰,肺湿哕音多在肺底部,对强心、利尿等治疗效果较好。鉴别困难时，可通过超声心动图检测心室功能等作出判断并指导治疗。
• 治疗
  • (1)治疗原发病是治疗 ARDS的首要原则和基础。感染是导致ARDS的常见原因，也是首位高危因素。
    • 控制感染
      • 治疗上应选用广谱抗生素
    • ARDS有易并发感染，所以对所有病人都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ARDS的原因存在，
  • (2)纠正缺氧采取有效措施尽快提高PaO2。一般需采用高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数病人需使用机械通气。
    • I型呼衰可高浓度吸氧
  • (3)机械通气轻症 者可采用无创正压通气，重症者多采用呼气末正压给氧( PEEP)和小潮气量。
    • 2022.75题
    • 机械通气的目的是维持充分的通气和氧合,以支持脏器功能。
    • ①PEEP的调节适当水平的PEEP，可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭,使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。
      • 让呼气末的肺泡不再萎陷，吸气时气体可以更好的进入肺泡
    • PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，并有加重肺损伤的潜在危险。因此在应用PEEP时应注意:
      • A.对血容量不足的病人，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足;同时不能过量，以免加重肺水肿。
      • B.从低水平开始，先用5cmH2O,逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2≥60mmHg而Fi02<0.6。一-般PEEP水平为8~ 18cmH2O。
    • ②小潮气量
      • ARDS机械通气常采用小潮气量，即6~ 8ml/kg,旨在将吸气平台压控制在30~35cmH20以下，防止肺泡过度扩张。
      • 为保证小潮气量,可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH7.25~7.30),即允许性高碳酸血症。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。
    • 肺保护性通气策略
      • 由于ARDS肺病变具有“不均一性”和“小肺”的特点,当采用较大潮气量通气时,气体容易进人顺应性较好、位于非重力依赖区的肺泡,使这些肺泡过度扩张,造成肺泡上皮和血管内皮损伤,加重肺损伤;而萎陷的肺泡在通气过程中仍处于萎陷状态,在局部扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生剪切力,也可引起严重肺损伤。
      • 因此ARDS机械通气的关键在于:复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态,以增加肺容积和改善氧合,同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。目前,ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略,主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量。
  • (4)液体管理：
    • 为减轻肺水肿 ，应合理限制液体人量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环,保持肺脏处于相对“干”的状态。即液体出人量维持在轻度负平衡状态,可使用利尿药促进水肿的消退。
    • 关于补液性质尚存在争议,由于毛细血管通透性增加,胶体物质可渗至肺间质，所以在ARDS早期,除非有低蛋白血症,不宜输注过多胶体液。有低血压和重要脏器(如肾脏)低灌注的病人应首先保证充足的血容量。
  • (5)营养支持与监护ARDS 时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。
  • (6)糖皮质激素目前证据不 支持用大剂量糖皮质激素治疗ARDS。