内科-呼吸系统-肺癌

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。主要内容有：肺癌的定义、病因、病理和分类、临床表现、分期检查、诊断与鉴别、诊断治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

肺癌

• 定义
  • 肺癌也称原发性支气管肺癌、原发性支气管癌，是起源于呼吸上皮细胞(支气管、细支气管和肺泡)的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。
• 病因
  • (1)吸烟吸烟是引起肺癌最常见的原因，约85%的肺癌病人有吸烟史。与从不吸烟者相比,吸烟者发生肺癌的危险性平均高10倍，重度吸烟者可达10~25倍。
  • (2)职业致癌因子已被确认的致癌物质包括石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气、镍等。
  • (3)空气污染室外大环境污染包括苯并芘 、氧化亚砷、放射性物质、镍铬化合物等致癌物质。室内小环境污染包括被动吸烟、燃料燃烧烹调过程中产生的致癌物。
  • (4)电离辐射电离辐射可引起肺癌。一般人群中电离辐射约50%来源于自然界,45%为医疗照射。
  • (5)饮食成年期水果、蔬菜的摄入量低、血清中β胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性高。
  • (6)遗传和基因改变与肺癌 密切相关的癌基因有HER家族、RAS基因家族Myc基因家族、ALK融合基因、Sox基因、MDM2基因等。相关的抑癌基因有p53、Rb、p16、nm23、PTEN基因等。
  • (7)其他因素如肺结核 、COPD、结节病、特发性肺纤维化、硬皮病、病毒感染、真菌毒素等。
• 病理和分类
  • 按解剖学分类
    • 1.中央型肺癌：生长在段以上的较大支气 管，靠近肺门约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌为主。
    • 2. 周围型肺癌：生长在段和段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见。
  • 按组织病理学分类
    • 1.非小细胞肺癌（NSCLC）
      • ①鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型 、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。
      • ②腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡 细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型
      • ③大细胞癌：一种未分化癌。
      • ④ 其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、 黏液表皮样癌）
    • 2. 小细胞肺癌（SCLC）
      • 类癌、非典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌
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• 临床表现
  • (1)原发肿瘤引起的症状和体征
    • ①咳嗽为早期症状， 常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。
    • ②痰血或咯血多见于中央型肺癌。肿瘤向腔内生长可有痰中带血;侵蚀大血管，可引起大咯血。
    • ③气短或喘鸣 肿瘤向气管 、支气管内生长可引起部分阻塞;转移到肺门淋巴结可压迫主支气管;转移可引起大量胸腔积液、心包积液、上腔静脉阻塞等。偶可表现为喘鸣，可闻及局限性或单侧哮鸣音。
    • ④胸痛：与肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关。
    • ⑤发热:肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因为肿瘤引起的阻塞性肺炎。
    • ⑥消瘦:为恶性肿瘤的常见表现。
  • (2)肿瘤局部扩展引起的症状和体征
    • ①胸痛多由于肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域。
    • ②声音嘶哑为 肿瘤压迫喉返神经所致，多见于左侧。
      • 记忆：左嘶右想
    • ③吞咽困难为 肿瘤侵犯或压迫食管所致。
    • ④胸腔积液为 肿瘤转移累及胸膜肺淋巴回流受阻所致。
    • ⑤心包积液为肿瘤侵犯心包 、阻塞心脏的淋巴引流所致。
    • ⑥上腔静脉阻塞综合征为肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉,或腔静脉内癌栓形成所致，表现为上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。
    • ⑦Hormer综合征 肺尖部肺癌( 肺上沟瘤Pancoast瘤)压迫颈交感神经，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为Hormer综合征。
  • (3)肿瘤远处转移引起的症状和体征
    • 病理解剖发现，小细胞肺癌、大细胞肺癌、肺腺癌、肺鳞癌发生胸外转移的比例分别为95%、80%、80%、50%。肺癌可转移至任何器官系统。
    • ①中枢神经系统转移脑转移可引起颅内压增高眩晕、共济失调、癫痫发作、偏瘫等。
    • ②骨骼转移常见部位为肋骨、脊椎、骨盆、四肢长骨等，多为溶骨性病变。
    • ③腹部转移可转移至肝脏 胰腺胃肠道、肾上腺等。
    • ④淋巴结转移锁骨上窝淋巴结是常见转移部位，腹膜后淋巴结转移也较常见。
  • (4)肺癌的胸外表现是指肺癌非转移性的胸外表现，又称副癌综合征，以小细胞肺癌多见。
    • ①内分泌综合征是指肿瘤细胞分泌某些具有生物活性的多肽类和胺类物质，引起相应临床表现。
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        • 两个不是最常见于小细胞肺癌的：记忆：钙鳞、大乳房，其余的都是小细胞肺癌
    • ②骨骼结缔组织综合征常累及骨骼、结缔组织。
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    • ③血液学异常
      • 1%~8%的病人有凝血、血栓或其他血液学异常，包括游走性血栓性静脉炎、伴心房血栓的非细菌性血栓性心内膜炎弥散性血管内凝血伴出血、贫血,粒细胞增多、红白血病等。
• 分期
  • T分期
    • T1期
      • 肿瘤最大直径≤3cm，周围包绕肺组织 及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管
      • T1a：原发肿瘤最大径≤1cm；
      • T1b：原发肿瘤最大径1-2cm；
      • T1c：＞2cm-3cm
    • T2期
      • 肿瘤直径大于3-5cm；
      • 侵犯主支气管， 但未侵及隆突；
      • 侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或肺不张；
      • 肺内侵犯
      • T2a：直径＞3-4cm； T2b：直径＞4-5cm
    • T3期
      • 原发肿瘤最大径>5-7cm；
      • 任何大小的肿瘤侵犯下列组织：胸壁（包括肺上 沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；
      • 全肺不张或阻塞性肺炎
      • 同一肺叶出现孤立癌结节
      • 胸廓内侵犯
    • T4期
      • 原发肿瘤最大径>7cm；
      • 任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、 大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突。
        • 胸廓外侵犯
      • 原发肿瘤 同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节
  • N分期
    • NX：无法证实区域性淋巴结的转移情况
    • N0：无区域性淋巴结转移
    • N1：支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯
    • N2：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移
      • 只要有N2就是IIIA期
    • N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移
  • M分期
    • MX：无法证实是否有远处转移
    • M0：无远处转移
    • M1：
      • M1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液、胸膜结节）；原发肿瘤对侧 肺叶出现卫星结节；
      • M1b：有远处转移（肺/胸膜外）；M1c多个或单个器 官多处转移
• 检查
  • (1)X线胸片
    • 是发现肺癌最常用的方法之--，但分辨率低,对早期肺癌的检出有一定的局限性。
    • ①中央型肺癌
      • A. 直接征象:向管腔内生长可引起支气管阻塞征象，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为倒s状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。
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      • B.间接征象:由于肿瘤在支气管内生长,可使支气管部分或完全阻塞,形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎继发性肺脓肿等。
    • ②周围型肺癌早期多 呈局限性小斑片状阴影,边缘不清，密度较淡，可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影。晚期为圆形或类圆形阴影,边缘分叶状，伴有脐凹征或细毛刺，常有胸膜牵拉。
  • (2)胸部CT较胸片分辨率高，低剂量CT可以有效发现早期肺癌，已经取代X线胸片成为较敏感的肺结节评估工具。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的组织学诊断技术。
  • (3)磁共振(MRI)与CT相比，在明确肿瘤与血管之间的关系、发现脑实质或脑膜转移上有优越性，而在发现肺部小病灶( <5mm)方面则不如CT敏感。
  • (4)骨γ闪烁显像可以 了解有无骨转移,其敏感性、特异性、准确性分别为91%、88%、89%。
  • (5)正电子发射断层显像(PET)可 对肿瘤进行定位、定性诊断。
  • (6)痰脱落细胞学检查为重要诊断方法之一。 敏感性<70% ,但特异性高。
  • (7)支气管镜 主要适于中央型肺癌，诊断阳性率可达90%左右。
  • (8)胸腔镜用于经支气管镜无法取得病理标本的胸膜下病变。
  • (9)纵隔镜可作为确诊肺癌 和手术前评估淋巴结分期的方法。
  • (10)经胸壁穿刺肺活检适用于紧贴胸壁或离胸壁较近的肺内病灶。
  • 肿瘤标记物检查：
    • 目前表明癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯 醇化酶（NSE）、cyfra21-1（细胞角蛋白19片段）和胃泌素 释放肽前体（ProGRP）联合检查时，对肺癌的诊断和某些肺 癌的病情监测有一定的参考价值。
    • 对肺癌分期意义不大
      • 2022.44题
• 诊断与鉴别诊断
  • (1)诊断①CT 确定病变部位;②组织病理学诊断;③有条件者可行分子病理学诊断。
  • (2)鉴别诊断肺癌需与肺结核、肺炎、肺脓肿、肺隐球菌病、肺良性肿瘤、淋巴瘤等相鉴别。
• 治疗
  • 1.SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化 疗或放化疗综合治疗。
  • 2. NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的 反应较SCLC差。
  • 治疗方式
    • (1)手术治疗是 早期肺癌的最佳治疗方法。
      • ①非小细胞肺癌主要适于 I期、II期病人，首选根治性手术切除。
      • ②小细胞肺癌90% 以上就诊时已有胸内或远处转移,一般不推荐手术治疗。
    • (2)化学治疗主要用于肺癌晚期或复发病人的治疗;还可用于手术后病人的辅助治疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗等。
      • ①非小细胞肺癌对化疗 反应较差，主要用于晚期和复发病例。
      • ②小细胞肺癌对化疗 非常敏感，是基本治疗方案。
    • (3)靶向治疗主要 用于肺腺癌。
    • (4)放射治疗可 分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助放疗、预防性放疗等。
    • (5)介入治疗包括支气管 动脉灌注化疗经支气管镜介人治疗。
  • 非小细胞癌：
    • Ⅰ～Ⅱb期：手术为主的综合治疗。
    • Ⅲa：如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术。
    • Ⅲb期：新辅助化疗+放疗的综合治疗；
    • Ⅳ期：化疗+放疗+靶向治疗的综合治疗；
      • 常用化疗方案：紫杉醇+卡铂/长春瑞宾+顺铂/吉西他滨+顺铂
      • 靶向治疗主要用于非小细胞肺癌的腺癌病人，以EGFR突变阳性为靶点的EGFR酪氨酸激酶抑制剂EGFR-TKI，厄洛替尼、吉非替尼
      • 以ALK为靶点的克唑替尼艾乐替尼
  • 小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗 常用化疗方案：足叶乙苷+顺铂/卡铂