内科-循环系统动脉粥样硬化

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。主要内容有：概述、病因、病理解剖和病理生理、防治、慢性心肌缺血综合征补充、冠状动脉疾病的其他表现形式。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

动脉粥样硬化

• 概述
  • 定义：是受累动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚、纤维组织 增生和钙质沉积，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，在此基础上继 发斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。
  • 由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，成为动脉粥样硬化
• 病因
  • ①年龄、性别：40岁以上中老年人多见，女性发病率低，绝经后发病率增加。
  • ②血脂异常：TC、TG、LDL-C、VLDL-C是危险因素，尤其LDL-C 最肯定。
  • ③高血压：60%-70%的冠状动脉硬化患者有高血压，较血压正常者高3-4倍。
  • ④吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，发病率和死亡率增高2-6倍，被动吸烟也是危险因素。
  • ⑤糖尿病和糖耐量异常
  • ⑥肥胖 BMI＞24kg/m²
  • ⑦ 家族史
• 病理解剖和病理生理
  • 该部分在病理中才是重点这里只做与后面冠心病发生有关知识的介绍
  • 动脉粥样硬化的斑块基本上可分为两类
    • 稳定型即纤维帽较厚而脂质池较小的班块;
    • 而另-类是不稳定型(又称为易损型)斑块，其纤维帽较薄,脂质池较大易于破裂。正是不稳定型斑块的破裂导致了急性心血管事件的发生
      • 导致斑块不稳定的因素包括血流动力学变化、应激、炎症反应等,其中炎症反应在斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用。
      • 动脉粥样硬化斑块不稳定反映其纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡。
      • 斑块破裂释放组织因子和血小板活化因子,使血小板迅速聚集形成白色血栓;同时，斑块破裂导致大量的炎症因子释放,上调促凝物质的表达,并促进纤溶酶原激活剂抑制物-1 的合成,从而加重血栓形成,并演变为红色血栓
      • 血栓形成使血管急性闭塞而导致严重持续性心肌缺血
• 防治
  • 一般防治措施
    • 积极控制与本病有关的一些危险因素
    • 合理的膳食
    • 适当的体力劳动和体育活动
    • 合理安排工作和生活
    • 提倡戒烟戒酒
  • 药物治疗
    • 调整血脂药物
      • 他汀类：主要降低胆固醇和低密度自担
      • 贝特类：主要降低甘油三酯
    • 抗血小板药物
    • 溶栓和抗凝药物
    • 改善心脏重构和预后的药物
    • 针对缺血症状的药物
  • 介入和外科手术
• 慢性心肌缺血综合征补充
  • 隐匿型冠心病
    • 发病特点
      • 没有心绞痛的临床症状，但有心肌缺血的客观证据(心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)的冠心病,称隐匿型冠心病( latent coronary heart disease)或无症状性冠心病。
      • 其心肌缺血的ECG表现可见于静息时,也可在负荷状态下才出现,常为动态ECG记录所发现,也可为各种影象学检查所证实。
    • 临床表现可分为三种类型
      • ①有心肌缺血的客观证据,但无心绞痛症状;
      • ②曾有过MI史,现有心肌缺血客观证据,但无症状;
      • ③有心肌缺血发作,有时有症状,有时无症状，此类病人居多。应及时发现这类病人，可为其提供及早的治疗,预防危及心肌梗死或死亡发生。
  • 缺血性心肌病
    • 顾名思义就是缺血导致的心肌病，那肯定就会有心肌病的一些临床表现
    • 缺血性心肌病( ischenie cardiomnyopathy ,ICM)属于冠心病的-种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,产生与原发性扩张型心肌病类似的临床表现。其病理生理基础是冠状动脉粥样硬化病变使心肌缺血、缺氧以至心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病
    • 临床表现
      • 1.充血型缺血性心肌病
        • 心绞痛
        • 心力衰竭
        • 心律失常
        • 血栓和栓塞
      • 2.限制型缺血性心肌病
        • 尽管绝大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张型心肌病,少数病人的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主,而心肌收缩功能正常或仅轻度异常,类似于限制性肌病的症状和体征,故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。
        • 病人常有劳力性呼吸困难(或)心绞痛,活动受限,也可反复发生肺水肿。
• 冠状动脉疾病的其他表现形式
  • 冠状动脉痉挛
    • 冠状动脉痉挛是一种特殊类型的冠状动脉疾病。造影正常血管或粥样硬化病变部位均可发生痉挛。 其临床表现和治疗方案与冠状动脉粥样硬化性心脏病有明显的差别。
    • 病人常较年轻,除吸烟外,大多数病人缺乏动脉粥样硬化的经典危险因素。吸烟酒精和毒品是于状动脉痉挛的重要诱发因素。
    • 本病表现为静息性心绞痛,无体力劳动或情绪激动等诱因。发病时间集中在午夜至上午8点之间。病人常因恶性心律失常伴发晕厥。少数病人冠状动脉持续严重痉挛,可导致急性心肌梗死甚至猝死。
    • 鉴别诊断
      • 因静息性发作与稳定型心绞痛不同,
      • 因sT段拾高与稳定型心绞痛、UA和NSTEMI.不同,
      • 因ST段抬高呈一过性与STEMI不同
      • 因此可直接确立诊断(早先称为变异型心绞痛或rinzmetal心绞痛)。
      • 但非闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变,此时难以和一般的心绞痛相鉴别
    • 另外,冠状动脉痉挛-般具有自行缓解的特性,心电图和常规冠状动脉造影难以捕捉,因此确诊需行乙酰胆碱或麦角新碱激发试验
    • 在戒烟、戒酒基础上,钙邇道阻滞剂和硝酸酯类药物是治疗冠状动脉痉李的主要手段。β受体拮抗剂可能会加重或诱发痉挛,但伴有固定性狭窄的病人并非禁忌。冠状动脉痉挛- 般预后良好,5年存率可高达89% ~97%。多支血管或左主干痉挛病人预后不良。
  • 心肌桥
    • 冠状动脉通常走行于心外膜下的结缔组织中,如果一段冠状动脉走行于心肌内,这束心肌纤维被为心肌桥,走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。冠状动脉造影显示该节段血管管腔收期受挤压舒张期恢复正常, 被称为“挤奶现象”( milking efet)。
  • X综合征
    • X综合征通常指病人具有心绞痛或类似于心绞痛的症状,运动平板试验出现ST段下移而冠状动脉造影无异常表现。此类病人占因胸痛而行冠状动脉造影检查病人总数的10% ~30%。本病病因尚不清楚,可能与内皮功能异常和微血管功能障碍有关。
    • 本病以绝经期前女性多见。心电图可正常,也可有非特异性ST-T改变,近20%的病人可有平板运动试验阳性。