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心律失常
这是一篇关于心律失常的思维导图，主要内容有窦房结、房性、室性、传导阻滞、总结。
编辑于2022-04-16 22:28:42
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心律失常
窦房结
窦性心动过速
窦心心率失常
正常窦性心律的冲动起源于窦房结,频率为60~100次/分。心电图显示窦性心律的P波在I、II、aVF导联直立,aVR 导联倒置,PR间期为0.12~0.20秒。
窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。
成人窦性心律的频率超过100次/分,称为窦性心动过速。
病因
生理状态
①健康人吸烟、饮茶、喝咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动等。
病理状态
②发热、甲亢,贫血,休克、心肌缺血、充血性心力衰竭,应用肾上腺素,阿托品等。
临床表现
①生理因素引起者多无特殊症状。
②各种疾病引起的窦速除原发疾病症状外,还可有心慌、乏力,运动耐量下降。
ECG
窦性Р波的频率>100次/分(大多在100~150次/分)。
伴有房室传导或室内传导异常者,可有PR间期延长或QRS波群宽大畸形。
治疗
①针对病因,去除诱发因素,如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲亢等。
②必要时应用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
窦性心动过缓
成人窦性心律的频率低于60次/分,称为窦性心动过缓。
病因
生理
健康青年人、运动员、睡眠状态。
病理
颅内疾病、严重缺氧,低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,应用拟胆碱药物,胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄等药物。
临床表现
①生理因素引起者多无明显症状,运动或代谢增强时窦性心率可增加至正常。
②心率慢于60次/分,部分病人伴有窦性心律不齐而出现心律不规则。
ECG
窦性Р波的频率<60次/分,运动后窦性心率可逐渐增加并超过90次/分。静脉注射阿托品可使心率超过90次/分。
治疗
①无症状的窦缓无需治疗。
②若因心率过慢,出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物。
但长期应用往往效果不确定,易发生严重副作用,故应考虑心脏起搏治疗。
病态窦房结综合征
(SSS)简称病窦综合征,是由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。
病因
①窦房结受损:纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退等均可损害窦房结,导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍。
②窦房结周围神经和心房肌的病变,窦房结动脉供血减少。
③颈动脉窦过敏高血钾、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能。
临床表现
病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等,严重者可出现心绞痛、心力衰竭、晕厥。
如有心动过速发作， 则可出现心悸、心绞痛等症状。
ECG
①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下);
②窦性停搏与窦房传导阻滞;
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存;
④心动过缓-心动过速综合征,简称慢_快综合征。
治疗
①若病人无心动过缓有关的症状,不必治疗，仅定期随诊观察。
②对于有症状的病人，应行起搏器治疗。
③心动过缓心动过速综合征病人发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。
应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作,可同时应用抗心律失常药物。
窦速、窦缓、病窦比较
房性
房性期前收缩(房早)
病因
①心脏结构与功能异常，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病。
②部分房性期前收缩见于心脏正常者，易发生于紧张、焦虑、饮酒后。
临床表现
主要表现为心悸,部分病人有胸闷、乏力症状，自觉停跳感。有些病人无任何症状。
ECG
①房性期前收缩的P'波提前发生，与窦性P波形态不同。
②PR间期> 120m秒。
③QRS波群通常形态正常。当房性期前收缩发生室内差异性传导时，可出现宽大畸形的QRS波。
④代偿间歇一般不完全。
治疗
①通常无需治疗。
②当有明显症状，或因房早触发室上性心动过速时，应给于治疗。
③戒烟、戒酒、戒咖啡。
④治疗药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮。
阵发性室上性心动过速
心动过速
心动过速是指窦房结或异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律(早搏连续出现3次或3次以上)。
根据节律点发生部位的不同分为窦性(如前所述)、房性、交界性及室性心动过速。因房性和
病因
通常无器质性心脏病表现,不同性别与年龄均可发生。
临床表现
①心动过速突发突止，持续时间长短不一。
症状包括心悸、胸闷焦虑不安、头晕。
若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减，或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿,则可发生晕厥。
②听诊心尖区第一心音强度恒定,心律绝对规则。
ECG
①心率150~250次/分，节律规则。
②QRS波形态与时限均正常,但发生室内差异性传导阻滞时,QRS波形态异常。
③逆行P'波常埋藏于QRS波内或位于其终末部分,P'波与QRS波保持固定关系。
④起始突然,通常由一个房早触发,其下传的P'R间期显著延长，随之引起心动过速发作。
治疗
急性发作期应
根据病人心脏状况、既往发作情况、对心动过速的耐受程度进行适当处理。
A.刺激迷走神经（若病人心功能与血压正常）
如颈动脉窦按摩、Valsalva动作诱导恶心将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。
B.药物治疗
是终止发作最常用和有效的方法,首选腺苷。腺苷无效，可改用静脉注射维拉帕米。
C.洋地黄
若伴有心功能不全,可首选静脉注射洋地黄终止发作。
D.其他药物包括 β受体阻滞剂、普罗帕酮、某些升压药物(如去甲肾上腺素、间羟胺、甲氧明)等。
E.食管心房调搏术常 能有效中止发作。
F.直流电复律
当病人出现严重心绞痛 、低血压、充血性心力衰竭、急性发作应用上述药物无效时，应立即直流电复律。但应注意,已应用洋地黄者不宜电复律治疗。
预防复发
根治首选导管消融术，安全有效，且可根治心动过速。
房扑
常见病因
①多见于器质性心脏病,如风湿性心脏病冠心病高血压性心脏病心肌病等。
②肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
③部分病人无明显病因。
ECG
①窦性P波消失,代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波称为F波扑动波之间的等电线消失,频率常为250~350 次/分。
②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以2:1及4:1交替下传。
③QRS波群形态正常,当出现室内差异性传导时，可有QRS波增宽、形态异常。
临床表现
①心室率不快时，病人可无症状。房扑伴有极快的心室率时,可诱发心绞痛、充血性心力衰竭。
②房扑往往有不稳定的倾向，可恢复为窦性心律或进展为心房颤动但也可持续数月或数年。
③房扑病人可产生心房血栓,进而引起体循环栓塞。
④体检可见快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音。
治疗
(1)药物治疗
减慢心室率的药物包括 β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂洋地黄等。
转复房扑并预防复发的药物包括I A类(奎尼丁)、IC类(普罗帕酮)和I类药物(伊布利特、胺碘酮)。
伊布利特用于新发房扑的复律治疗，禁用于严重器质性心脏病、QT间期延长、窦房结功能障碍者;多非利特也可选用。
房扑合并冠心病、充血性心衰时,应选用胺碘酮,因IA、IC类药物易导致严重室性心律失常。
(2)直流电复律
是终止房扑最有效的方法。
(3)食道调搏
也是转 复房扑的有效方法,尤其适用于服用大量洋地黄制剂的病人。
(4)导管消融
可以根治房扑，主要适用于症状明显、血流动力学不稳定的房扑。
(5)抗凝治疗
持续性心房扑动的病人发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。
房颤
心房颤动是指规律有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
病因
①心脏疾病房颤常发生于器质性心脏病病人，多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、预激综合征等。
②肺部疾病慢性肺源性心脏病、急性缺氧、高碳酸血症等。
③正常人房颤可见于正常人，可在情绪激动外科手术、运动或大量饮酒时发生。
④孤立性房颤房颤发生在无结构性心脏病的中青年,称为孤立性房颤或特发性房颤。
⑤老年房颤老年房颤病人中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
分类
临床表现
①房颤症状的轻重受心室率快慢的影响
心室率> 150次/分,病人可发生心绞痛、充血性心力衰竭。
心室率不快时，病人可无症状。
房颤时心房有效收缩消失,心排血量比窦性心律时减少25%或更多。
②房颤并发体循环栓塞危险性甚大
栓子来自左心房,多在左心耳部,因心房失去收缩力、血流淤滞所致。
非瓣膜性心脏病合并房颤者发生脑卒中的机会较无房颤者高出5~7倍。
二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时,脑栓塞的发生率更高。
③体检听诊
第一心音强度变化不定,心律极不规则。
当心室率快时可发生脉搏短绌
原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。
ECG
①P波消失,代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定(f波) ,频率350~600次/分。
②心室率极不规则，通常为100~ 160次/分。
③QRS波形态通常正常，当心室率过快,发生室内差异性传导时,QRS波可增宽变形。
治疗
①抗凝治疗
房颤病人的栓塞发生率较高，因此,抗凝治疗时房颤治疗的重要内容。
A.对于合并瓣膜病病人无需评分，直接使用华法林抗凝治疗。
B.对于非瓣膜病病人需使用CHADS2或CHA2DS2-VASc评分系统进行血栓栓塞的危险分层。
抗凝治疗药物
复律前后的抗凝治疗
房颤持续不超过 24小时,复律前无需作抗凝治疗,否则应在复律前接受华法林抗凝治疗。
抗凝治疗遵守“前三后四"的华法林抗凝模式，即复律前要用华法林3周，维持凝血酶原时间国际标准化率(INR)在2.0~ 3.0,待成功复律后继续抗凝治疗3~4周。
②转复窦性心律
将房颤转为窦性心律的方法包括药物转复、电复律、导管消融三种。
A.药物转复
可选用IA类、IC类或I类药物，成功率60%左右。
首选胺碘酮（致其他心律失常发生率最低、最适用于合并器质性心脏病）
B.电复律
适用于房颤发作时伴有血流动力学障碍(如急性心衰、血压下降)、药物复律无效者。
C.导管消融
对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤,导管消融可以作为一线治疗。
总结
③维持窦性心律
首选胺碘酮，其他药物包括多非利特普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆等,也可选用,但临床疗效不及胺碘酮。
外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。
④控制心室率
持续性房颤病人选择“控制心室率+抗凝治疗" ,其预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，且更简便易行,尤其适合老年病人。
控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮、决奈达隆等，可单用或者联合应用。
控制目标
对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常,应控制静息心室率<110次/分。
对于症状明显或出现心动过速心肌病时,应控制静息心室率<80次/分且中等运动时心室率<110次/分。
室性
室性期前收缩（室早）
病因
①室早可见于正常人。
②各种心脏病病人均可发生室早，如冠心病、心肌病、风心病、心肌炎等。
③药物中毒:洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒。
④电解质紊乱:低钾、低镁。
临床表现
①病人可有心悸 停跳感、头晕、乏力、胸闷等症状。
②听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，且室早的第二心音强度减弱，仅能听到第-一心音。
桡动脉搏动减弱或消失。
ECG
①提前发生的QRS波群,时限通常>0.12秒，宽大畸形,ST段、T波方向与QRS主波方向相反。
②室早与其前面的窦性搏动之间期(称为配对间期)恒定。
③为完全性代偿间歇。
治疗
无器质性心脏病
治疗原则为:无症状不治疗，有症状用药物。
A.无明显症状或症状较轻者无需药物治疗，因为室早不会增加此类病人发生心脏性猝死的危险。
B.有明显症状者消除诱因，药物宜选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮。
C.二尖瓣脱垂发生室性期前收缩可 首先给予β受体阻滞剂。
有器质性心脏病
治疗原则：器质性心脏病合并心功能不全者，原则上只处理心脏本身疾病，不必处理室早。
A.症状明显可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、胺碘酮。
B.急性心肌缺血、急性心肌梗死合并室早首选再灌注治疗,不主张预防性应用抗心律失常药物。若实施再灌注治疗前已出现频发室早、多源性室早，可应用β受体阻滞剂，同时补钾补镁。应避免使用IA类抗心律失常药物，因为药物本身具有致心律失常作用,可能使总死亡率和猝死的风险增加。
③导管消融治疗少部分起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室早，若病人症状明显，药物治疗效果不佳,且无明显器质性心脏病,可考虑经导管射频消融治疗。
室性心动过速
病因
①器质性心脏病室性心动过速常发生于各种器质性心脏病病人，最常见为冠心病,其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。
②其他病因包括代谢障碍、 电解质紊乱等。
③特发性室速室速偶发生于无器质性心脏病者，称为特发性室速。
④遗传少部分室速 与遗传因素有关，称为离子通道病，如长QT间期综合征、Brugada综合征等。
临床表现
①非持续性室速发作时间<30 秒，能自行终止,病人常无症状。
②持续性室速发作时间>30秒，需药物或电复律始能终止发作，病人常有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、气促、心绞痛、晕厥等。
③体格检查听诊心律轻度不规则,第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。
ECG
①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现;
②心室率通常为100~250次/分;
③节律规则或略不规则;
④心房独立活动与QRS波无固定关系,形成房室分离;
⑤QRS波形态畸形，时限>0.12秒,ST-T波方向与QRS波主波方向相反;
⑥偶见心室激动逆传夺获心房;
⑦发作通常突然开始。
⑧心室夺获与室性融合波为室性心动过速的特征。室速发作时，少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间,其意义为部分心室夺获。
治疗
原则为:无器质性心脏病病人发生非持续性室速,如无症状或血流动力学障碍,处理原则与室性期前收缩相同;有器质性心脏病或有明确诱因者，应首先给予针对性治疗;持续性室速发作,无论有无器质性心脏病均应给予治疗。
①终止室速发作
A.无显著血流动力学障碍的室速,可选用利多卡因（无器质性心脏病首选）、β受体阻滞剂、胺碘酮（有器质性心脏病首选）静脉推注。
B.若室速病人已出现低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭、脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律。
C.洋地黄中毒引起的室速不宜使用电复律,应给予药物治疗。
②预防复发
A.应努力寻找和治疗 诱发及维持室速的可逆性病变，如缺血、低血压低血钾等。
B.治疗充血性心力衰竭有助于减少室速的发作。
C.急性心肌缺血合并室速的病人，首选冠脉血运重建，也可应用β受体阻滞剂预防室性心律失常。
D若室速频繁发作，且不能被电复律有效控制，可静脉应用胺碘酮。
尖端扭转型室速
多形性室速的一种特殊类型
ECG
尖端扭转型室速发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名。
频率200~ 250次/分, QT间期>0.5秒,U波显著。
当室早发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部时( R-on-T)可诱发室速。
治疗
A.静脉注射硫酸镁可终止和预防尖端扭转型室速的发作;
B. I A类、I类药物均可使QT间期延长,不宜使用，I B类药物(利多卡因、苯妥英钠)对本病无效;
C.先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂;D.药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术，或植人ICD治疗。
室颤
病因
①以缺血性心脏病最常见。
②抗心律失常药物,特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物。
③严重缺氧缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等均可引起。
临床表现
意识丧失、抽搐、呼吸停顿，甚至死亡。
听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。
伴随急性心肌梗死发生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发性心室颤动，预后较佳。
ECG
心室颤动的波形 、振幅频率均极不规则,无法辨认QRS波、ST段与T波。
治疗
终止室颤最有效的方法是非同步电除颤。室颤发作时,应立即行心肺复苏。
传导阻滞
房室阻滞
是指房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导至心室。
病因
多为病理性,如冠心病急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、心肌炎心内膜炎、多发性肌炎、心肌病、急性风湿热等。少数见于健康人，与迷走神经张力增高有关。
ECG
①一度房室阻滞
PR 间期>0.20秒每个P波后都有一一个下传的QRS波。QRS波形态和时限均正常。
②二度I型房室阻滞(文氏阻滞)
A.P 波规律出现;
B.PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，脱漏1个QRS波群,最常见的房室传导比例为3:2或5:4;
C.多数情况下，阻滞位于房室结,QRS波正常。
③二度I型房室阻滞
A.PR间期固定,部分P波后无QRS波群;
B.若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内;若QRS波群增宽,形态异常,阻滞可能位于希氏束-浦肯野系统。
④三度(完全性)房室阻滞
A.P 波与QRS波群各自成节律、互不相关;
B.心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律;
C.心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如心室起搏点位于希氏束及近邻,则心室率为40~60次/分,QRS波群正常,心律较为稳定;若心室起搏点位于室内传导系统的远端，则心室率可低至40次/分以下,QRS波群增宽,心室律常不稳定。
治疗
①一度房室阻滞与二度I型房室阻滞
心室率不太慢时,无需特殊治疗。
②二度II型房室阻滞与三度房室阻滞
心室率显著缓慢，伴血流动力学障碍者，应行起搏治疗。
③药物治疗
A.阿托品 可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的病人。
B.异丙肾上腺素适用于任何部位的房室阻滞,但应用于急性心肌梗死时应十分慎重因可能导致严重室性心律失常。
④心脏起搏
药物治疗超过数天 ，往往效果不佳,且易发生严重不良反应，仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此,对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
室内传导阻
概念
室内传导阻滞是指希氏東分叉以下部位的传导阻滞。
室内传导系统由三部分组成:右束支、左前分支和左后分支。
室内传导阻滞可为单支、双支或三支病变。
病因
右束支阻滞较常见，常发生于风心、高心、冠心、心肌病、先天性心脏病、大面积肺梗死急性心梗、正常人。
左束支阻滞发生于充血性心衰、急性心梗、急性感染、高心、风心、冠心梅毒心、奎尼丁中毒。
ECG
①右束支阻滞
QRS 时限≥0.12秒。V1~V2 导联呈rsR,R波粗钝;V5、V6导联呈qRS,S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限<0.12秒。
②左束支阻滞
QRS 时限≥0.12秒。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,其前方无q波。V、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。V5~V6 导联T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞的图形与上述相似,但QRS时限<0.12秒。
③左前分支阻滞
额面平均 QRS电轴左偏达-45°~-90°。I 、aVL 导联呈qR波，II、III、aVF导联呈rS图形,QRS时限<0.12秒。
④左后分支阻滞
额面平均QRS电轴右偏达+90°~+120°。I导联呈rS波,II、III、aVF导联呈qR波，且Rm>Rp ,QRS时限<0.12秒。
总结
不同类型房室传导阻滞的比较
心动过速治疗的比较
期前收缩的比较
窦性心律失常的比较