记性化脓性腹膜炎

对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗，非手术治疗也可作为术前准备，适用于经非手术治疗6～8小时后病情不缓解反而加重者腹腔内原发病变严重者出现中毒症状，或合并休克者，腹膜炎无局限趋势者，具体措施包括，半卧位，禁食，胃肠减压补液，输液，合理应用抗生素，对症处理。

急性化脓性腹膜炎 与 腹部损伤患者的护理

• 腹部损伤性腹膜炎
  • 腹部损伤按深度
    • 单纯腹壁损伤
    • 合并腹腔内脏器损伤
  • 病因
    • 腹部损伤按腹壁有无伤口
      • 开放性
        • 多因刀刺，枪弹及尖锐物或火器所引起，主要见于战时，受损内脏为肝，小肠
      • 闭合性
        • 主要为钝性暴力所致，如高处坠落，碰撞，挤压，拳击，损伤脾
    • 腹内脏受损的腹部损伤，根据，受损腹内脏器的性质
      • 实质性脏器损伤
        • 肝，肾，脾等位置比较固定受暴力容易破裂
      • 空腔脏器损伤
        • 小肠最易受损，其次是胃，结肠
  • 身体状况
    • 腹腔内脏器损伤
      • 早期出现休克
      • 持续性腹痛进行性加重
      • 有腹膜刺激征扩散趋势
      • 有气腹移动性浊音
      • 有呕血便血或血尿
      • 直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现
    • 实质性脏器损伤
      • 以腹腔内出血为主要表现，腹胀及移动性浊音，左边为肝，右边为脾，腹膜刺激征较轻
    • 空腔脏器损伤
      • 主要表现为急性腹膜炎及严重感染中毒症状，腹膜刺激征明显小肠容易损伤，肝浊音减弱或消失胃穿孔可有气腹征，
  • 辅助检查
    • B超检查
      • 用于肝，脾，肾，胰等损伤对腹内出血诊断可靠，有助于空腔脏器破裂的诊断
    • X线检查
      • 腹部透析或立位平片能显示膈下游离气体和腹内积液，腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或直肠穿孔
    • 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗技术
    • 腹腔镜检查
  • 治疗要点
    • 现场急救
      • 首先处理危及生命的损伤情况，如窒息，心博停骤，开放性气胸和大出血如伴有腹腔器自伤口突出，可用消毒碗，盆覆盖保护，切勿回纳
  • 护理措施
    • 急症处理
      • 如心博停止，呼吸骤停，窒息，开放性气胸，明显外出血，应首先处理，并立即畅通呼吸道，开通静脉输液通道
    • 维持体液平衡
      • 对有休克早期症状或休克患者，安置休克体位，快速建立2-3条有效的静脉输液通道
    • 有效缓解疼痛
      • 体位
        • 绝对卧床休息，禁止随意搬动患者
      • 禁食禁饮
        • 故诊断未明确前和术前应禁食，禁饮，持续胃肠减压，以防或减少胃肠内容物的漏出，减轻腹痛症状
      • 禁灌肠
        • 子主题
      • 镇静止痛，应用抗生素防治腹腔内感染，可减轻腹部疼痛
• 主题
  • 名词解释
    • 发生与腹膜腔壁腹膜与脏腹膜间的类型
• 急性化脓性腹膜炎
  • 原发性腹膜炎
    • 病因
      • 子主题
    • 致病菌
      • 溶血性链球菌`肺炎链球菌
  • 继发性腹膜炎
    • 病因
      • 最常见的腹膜炎。主要致病菌多为大肠杆菌
    • 常见表现
      • 腹腔内脏器穿孔或破裂
      • 腹腔内脏器缺血、渗出及炎症扩散
      • 腹腔手术污染
    • 致病菌
      • 大肠杆菌
  • 身体状况
    • 症状
      • 1腹痛
        • 为最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，深呼吸，咳嗽会导致疼痛加重
      • 2胃肠道症状
        • 常为恶心呕吐
          • 早期
            • 为腹膜刺激征引起的反射性呕吐，多为胃内容物
          • 晚期
            • 发生麻痹性肠梗阻，含绿色胆汁肠内容物
      • 3体温
        • 脉搏快而体温反而下降
      • 4全身中毒症状
        • 寒战，高热，脉速，大汗，呼吸浅快
          • 等渗性缺水
          • 电解质紊乱及代谢性酸中毒
          • 感染性休克
            • 面色苍白，口唇发绀，肢端湿冷呼吸急促，血压下降，神智恍惚
    • 体征
      • 一般情况
        • 急性痛苦面容
      • 腹部体征
        • 视诊
          • 腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失
        • 触诊
          • 腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，是腹膜炎的标志性体征，，，，腹膜刺激征
        • 听诊
          • 听诊肠鸣音减弱或消失
        • 叩诊
          • 胃肠胀气呈鼓音，膈下出现游离气体
        • 直肠指检
          • 直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感染或已形成盆腔脓肿
    • 并发症
      • 感染性休克
        • 多见于重症腹膜炎
      • 腹腔脓肿
        • 盆腔脓肿
        • 肠间脓肿
        • 膈下脓肿
      • 粘连性肠梗阻
    • 辅助检查
      • 实验室检查
      • 影像学检查
        • 腹部x线检查
          • 胃肠穿孔膈下游离气体
        • B超检查
          • 腹腔内不等量液体
        • CT或MRI检查
          • 对诊断腹腔内实质性脏器的病变有诊断价值
      • 诊断性腹腔穿刺和和腹腔灌洗技术
        • 诊断性腹腔穿刺术
          • 胃，十二指肠溃疡穿孔时，抽出液体呈黄色，无臭味，带食物残渣
          • 化脓性阑尾炎穿孔时，穿孔液呈稀脓性，有臭味
          • 窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重
          • 如血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎
          • 若抽出的为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管，若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂
          • 结核性腹膜炎抽出液为草绿色透明腹水
        • 诊断性腹腔灌洗技术
          • 适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发生者
    • 治疗要点与反应
      • 非手术治疗
        • 对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗，非手术治疗也可作为术前准备，适用于经非手术治疗6～8小时后病情不缓解反而加重者腹腔内原发病变严重者出现中毒症状，或合并休克者，腹膜炎无局限趋势者，具体措施包括，半卧位，禁食，胃肠减压补液，输液，合理应用抗生素，对症处理
      • 手术治疗
        • 多数继发性腹膜炎患者需要手术治疗
        • 手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶，彻底清理腹腔，吸净脓液，必要时安置腹腔引流，术后密切观察病情变化，继续禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素及营养支持，保证引流管通畅，防治并发症
    • 护理诊断
      • 急性腹痛
        • 与腹膜刺激征，毒素吸收有关
      • 提问过高
        • 与腹膜炎毒素吸收有关
      • 体液不足
        • 与呕吐，禁食，大量胸腔渗出液，发热有关
      • 潜在并发症
        • 感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻
    • 护理措施
      • 减轻腹痛，腹胀，促进患者舒适
      • 体位
        • 术前
          • 无休克患者取半卧位，可减轻腹痛，有利于改善呼吸，循环，同时促使腹内渗出液向盆腔局限，减少毒素吸收，减轻中毒症状
        • 术后
          • 患者回病室后安置平卧位全麻未清醒者头偏向一侧，注意呕吐情况，全麻清醒或硬膜外麻醉患者平卧6小时待血压，脉搏平稳后改为半卧位
      • 禁食禁饮，胃肠减压
        • 留置胃管持续胃肠减压，可减少漏入腹腔的胃肠内容物，减轻腹胀，降低腹壁张力，改善胃肠壁的血液循环，术后继续胃肠减压，禁饮禁食，直肠蠕动恢复方可拔出胃管在慢慢进食
      • 止痛
        • 对已明确诊断的患者及术后切口疼痛，可用哌替啶止痛剂，禁用吗啡
      • 其他护理
        • 术后腹胀明显着，可用腹带以防切口裂开
      • 控制感染，加强营养支持使体温恢复
      • 合理应用抗生素
        • 应有效使用
      • 降温
        • 高热患者使用物理或药物降温
      • 营养支持
        • 禁食期间及早营养支持必要时可输入血浆，全血提高抗病能力及术后伤口愈合
      • 维持体液平衡和生命体征平稳
      • 静脉补液
        • 急性腹膜炎患者由于呕吐，禁食，胃肠减压，丢失大量体液，应迅速建立静脉输液通道，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，防治有效循环血量下降引起生命体征紊乱
      • 记录液体出入量
        • 维持每小时尿量达30-50毫升保持液体出入平衡
      • 抢救休克
      • 并发症的预防及护理
      • 加强病情观察
      • 保证有效的体位引流
      • 保持切口干燥
      • 适当运动
        • 病情允许后即鼓励患者勤翻身，床上活动，视情况和患者体质可早期下床活动，促进肠蠕动，预防肠粘连
      • 治疗前
        • 禁食，禁泻药，禁灌肠。禁镇痛剂