病理学—心血管系统疾病

病理学 心血管系统疾病，结合b站徐琦视频以及大学教授ppt内容二次创作而成。主要内容有：动脉粥样硬化、高血压病、动脉瘤、风湿病、感染心内膜炎。内容详细，逻辑清晰，期末考研复习必备哦！

心血管系统疾病

• 动脉粥样硬化
  • 动脉硬化
    • 泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病。包括动脉粥样硬化（AS）、动脉中层钙化（中等肌型动脉，中膜的钙盐沉积）、细小动脉玻璃样变（高血压和糖尿病）
    • 造成的病变后果要好好去看！
  • 动脉粥样硬化
    • 以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及中等动脉和大动脉，致管壁变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变。
      • 中动脉多见（冠状动脉、脑动脉）
  • 病因
    • 高脂血症：LDL增多、VLDL增多、HDL减少。目前认为氧化LDL（ox-LDL）是重要的致粥样硬化因子，是致内皮细胞和平滑肌细胞损伤的主要因子，同时促进巨噬细胞形成泡沫细胞。
    • 其他：高血压、吸烟、致继发性高血脂的疾病（糖尿病、高胰岛素血症、代谢综合症、甲减、肾病综合征）遗传因素、性别与年龄（年轻女性↓）
  • 发病机制
    • 损伤-应答反应学说（内皮损伤学说）
      • 刺激因素：机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素、病毒
      • 内皮细胞损伤后：分泌细胞因子和生长因子，趋化单核细胞，同时激活平滑肌细胞
      • 形成单核细胞源性、平滑肌源性泡沫细胞
        • 吞噬了脂质
      • 注：动脉中膜的 SMC 经内弹力膜窗孔迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞。肌源性泡沫细胞特化分泌胶原蛋白，表面形成一个纤维帽，纤维帽底下是糜粥样坏死物。
        • 糜粥样坏死物是吞噬了ox-LDL的泡沫细胞崩解形成的
    • 脂质渗入学说
      • 小、致密 LDL 沉积于动脉内膜
    • 动脉SMC的作用
      • 动脉中膜SMC迁入内膜并增生，是动脉粥样硬化进展期病变的重要环节
      • 增生的SMC还可合成胶原蛋白、蛋白多糖等细胞外基质，是病变内膜增厚、变硬，促进斑块的形成，加速AS的发展
    • 慢性炎症学说
      • 炎症机制贯穿了 AS 病变的起始、进展和并发症形成的全过程。
  • 基本病理变化
    • • 脂纹期的补充：泡沫细胞：细胞体积大、呈椭圆形或圆形、胞质内含有大量的小空泡，泡沫细胞来自巨噬细胞和SMC，苏丹3染色为橘红色
      • 纤维斑块期补充：斑块颜色浅黄、灰黄、瓷白色（纤维增生）
      • 粥样斑块期：是As最典型的病变期、肉眼观：内膜面可见明显的灰黄色斑块。切面斑块既向内膜表面隆起又向深部压迫中动脉。斑块的官腔面为白色质硬组织，深部为黄色或黄白色质软的粥样物质
    • 继发性病变
      • 是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，常见有：斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成、血管腔狭窄
  • 动脉粥瘤的粥样物质主要成分是 【胆固醇和胆固醇酯】
  • 病理变化（主要动脉）
    • • 肾动脉粥样硬化补充：最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧、叶间动脉、弓状动脉。 病变分为：1，狭窄，导致肾组织缺血、肾实质萎缩、间质纤维组织增生 2，梗死：梗死灶机化后遗留较大的凹陷癍痕，多个瘢痕可以使肾脏缩小，称为A S固缩肾
        • 子主题
      • 四肢动脉粥样硬化：病变分为：间歇性跛足、萎缩（长期缺血）、干性坏疽
    • 冠状动脉好发部位：左前降支、右主干、左主干或左旋支、后降支。斑块性病变多发于血管心壁侧，新月形，偏心位
    • 长期慢性的缺血会形成 心肌纤维化
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • 冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致心肌缺 血而引起，也称为缺血性心脏病。
        • 冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • 心肌缺血缺氧的原因：冠状动脉供血不足和心肌耗氧量剧增
      • 主要临床表现
        • 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死
        • • MI并发症：心力衰竭、心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心源性休克、急性心包炎、心律失常
          • 8-9小时，土黄色、光镜下心肌纤维早期凝固性坏死，核碎裂、消失，出现收缩带
          • 4天后，梗死灶外围出现充血出血带
        • 心绞痛的补充
          • 定义：心肌急剧性、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征
          • 临床表现：阵发性心前区疼痛或压迫感、可放射至心前区、左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或休息后症状可以缓解
        • 心肌梗死
          • 定义：冠状动脉供血中断、致供血区持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死
          • 临床症状：有剧烈而持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯类制剂或休息后不能完全缓解，可并发心律失常、休克等
          • 心肌梗死（MI），心内膜下MI病变分布不限于某支冠状动脉的供血范围； 透壁性MI，也称为区域性MI，MI的部位与闭塞的冠状动脉分支供血区一致（多发生于左冠状动脉前降支的供血区），病灶较大（透壁性MI常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常附加动脉痉挛或血栓形成
            • MI并发症：心力衰竭：累及二尖瓣乳头肌，导致二尖瓣关闭不去N
              • 子主题
            • 心脏破裂：梗死后2周内，部位左心室下1/3、室间隔和左心室乳头肌；原因：坏死的中性粒细胞和单核细胞释放大量蛋白水解酶
            • 室壁瘤：常发生在MI愈合期
            • 附壁血栓：MI使心内膜粗糙、因室壁瘤形成涡流
            • 心源性休克
            • 急性心包炎
            • 心律失常：累及传导系统
• 高血压病
  • 定义
    • 以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征
  • 诊断标准
    • 收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
  • 分型
    • 原发性高血压，又称特发性高血压，包括良性（缓进型）高血压和恶性（急进型）高血压
      • 原因不明
    • 继发性高血压
      • 患有某些疾病时出现的血压升高，肾性高血压、内分泌性高血压
    • 特殊类型高血压
      • 妊娠、高血压危象
  • 发病机制
    • 公认遗传机制是高血压发生的基础之一
    • 促高血压产生的机制
      • RAAS系统：血管紧张素Ⅱ在发病机制中是中心环节
      • 交感神经系统：心脏、血管、肾脏、肾上腺髓质（儿茶酚胺）
      • 血管内皮功能紊乱：NO↓
      • 胰岛素抵抗：肥胖
    • 血管重构机制
  • 病因
    • 遗传因素、超重肥胖、高盐膳食、饮酒、社会心理因素、体力活动（负相关）、神经内分泌
  • 原发性高血压又称缓进行高血压最常损害的血管是 全身细、小动脉
  • 良性高血压
    • • 原发性高血压脑出血最常见的部位是 内囊和基底核
      • 高血压性脑出血最好发的血管是 豆纹动脉（选项：基底、豆纹，大脑前中后动脉
      • 功能紊乱期，临床表现不明显，但有波动性血压升高，可伴有头晕头痛
      • 细动脉硬化是高血压病的主要病变特征
      • 原发性颗粒固缩肾，肾单位的萎缩坏死及肾单位增生肥大交替出现导致
      • 肾脏病变
        • 肾小动脉（入球小动脉玻璃样变）； 肾小球（肾小球纤维化和玻璃样变性）； 肾小管（相应的肾小管萎缩、消失）； 间质（纤维组织增生和淋巴浸润）； 其它（肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张）
    • 补充
      • 功能紊乱期：波动性高血压、头晕头痛、休息后可恢复正常
      • 动脉病变期
        • 细动脉硬化机制：血浆蛋白渗入内皮下间隙、SMC分泌大量细胞外基质、中膜SMC可发生坏死
        • 肌型小动脉
          • 肾小叶间动脉、弓状动脉，出现中膜的SMC增生、肥大，内膜胶原、弹力纤维增生，血管壁增厚，官腔狭窄
        • 大动脉（弹力肌型或者弹力型大动脉正常或伴AS
      • 内脏病变期
        • 心脏病变
          • 向心性肥大：肉眼观，左心室壁增厚，左心室乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小；光镜下，心肌细胞粗长，有较多分支。晚期，离心性肥大
        • 肾脏病变
        • 脑病变
        • 视网膜病变
  • 恶性高血压
    • 也称急进型高血压，多见于青少年，血压显著升高，常超过 230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾衰竭，或常出现视网膜出血及视盘水肿
      • 子主题
    • 特征性病变
      • 增生性小动脉硬化 和 坏死性细动脉炎。前者主要表现为动脉内膜显著增厚，伴有SMC增生，管腔狭窄，致血管壁呈层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄；后者病变累及血管内膜和中膜，管壁发生纤维素样坏死，周围有单核细胞和中性粒细胞浸润。
    • 主要累及肾、脑和视网膜，肾的入球小动脉最常受累
  • 急进型高血压最常见的死亡原因——肾衰
• 动脉瘤
  • 定义
    • 是指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）向外膨出，形成永久性局限性扩张
  • 根据形态结构分为
    • （1）囊状动脉瘤
      • 某一段血管壁局部性向外膨出呈气球状囊性扩张，此种动脉瘤可使血流形成逆行性旋涡
    • （2）梭形动脉瘤
      • 血管部位呈均匀性扩张，两端均匀性缩小，可回到正常血管直径。
    • （3）蜿蜓性动脉瘤
      • 血管呈不对称性扩张，呈蜿蜓状膨隆
    • （4）舟状动脉瘤
      • 血管壁一侧扩张，对侧管壁正常
    • （5）夹层动脉瘤
      • 常发生于血压变动最明显的升主动脉和主动脉弓等部位，血液可从动脉内膜的破裂口进入动脉的中膜，使中膜形成假血管腔。
    • （6）假性动脉瘤
      • 多由外伤引起，也称外伤性动脉瘤
    • 注：动脉瘤最严重的并发症为破裂出血
• 风湿病
  • 定义
    • 一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应-自身免疫性炎性疾病
    • 风湿热：为风湿病急性期，临床表现为发热、心脏和关节损害、皮肤环形红斑、皮下小结、舞蹈病，抗链球菌溶血素抗体O滴度升高，血沉加快，白细胞增多及P-R间期延长；慢性期：风湿性心瓣膜病
    • 发病特点：多发生在冬春阴雨季节；好发年龄5-15岁，6-9岁为高峰，偏一过性
  • 病因
    • 咽喉部A组β溶血性链球菌感染
  • 累及器官
    • 全身结缔组织及血管，心脏、关节损害最明显
  • 发病机制
    • 抗原抗体交叉反应学说，C 抗原（糖蛋白）与结缔组织的糖蛋白交叉，M 蛋白与心脏、关节等发生交叉反应
  • 病理特征
    • 风湿肉芽肿（Ashcoff小体、风湿小体）
  • 基本病理变化
    • 风湿病主要病变发生于结缔组织的胶原纤维，全身各器官均可受累，但以心脏、血管和浆膜等处的病变最为明显
    • • 风湿小体是纤维素样坏死集中的地方
    • 变质渗出期，渗出浆液纤维素；有少量淋巴细胞、浆细胞单核细胞浸润
    • 增生期或肉芽肿期
      • 风湿小体——由聚集于纤维素样坏死灶内（中间）的成群风湿细胞（外周）及少量的淋巴细胞和浆细胞构成。
        • 风湿细胞——由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后转变而来。心肌间质内的风湿细胞多位于小血管旁，细胞体积大，圆形，胞质丰富，略嗜碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状，有时可见多个核的Aschoff巨细胞。
    • 纤维化期
      • 坏死组织被吸收
      • 风湿细胞变为成纤维细胞
      • 风湿小体纤维化，呈梭形小瘢痕r n g
  • 各器官病变
    • 风湿性心脏病
      • 风湿性心内膜炎
        • 疣状心内膜炎（心瓣膜，二尖瓣最多见，其次为二尖瓣+主动脉瓣）
        • 病变初期，瓣膜肿胀，瓣膜内出现黏液样变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润
          • 病理变化
            • 瓣膜闭锁缘疣状赘生物，灰白色，半透明，单行排列，附着牢固不易脱落（周围可出现少量的Aschoff细胞）
            • 镜下：白色血栓（血小板+少量纤维蛋白+少量白细胞+少量aschoff小体）
        • 病变后期，引起慢性风湿性心瓣膜病，瓣膜增厚、变硬、弯曲、短缩；瓣膜间互相粘连，腱索增厚、缩短
          • 可引起附壁血栓、瓣膜口狭窄和关闭不全，引起McMallum癍
      • 风湿性心肌炎
        • 心肌间质结缔组织
        • 病理变化
          • 间质水肿，间质血管附近见Ashcoff小体和少量淋巴细胞浸润
      • 风湿性心外膜炎
        • 心外膜脏层
        • 病理变化
          • 以纤维素渗出为主：绒毛心（干性心包炎）→缩窄心外膜炎
            • 更典型（浆膜）
          • 以浆液渗出为主：心包炎性积液（湿性心包炎）
    • 风湿性关节炎
      • 膝、踝、腕等大关节，腔内浆液及少量纤维蛋白渗出，邻近组织内可见不典型 Aschoff小体，渗出可吸收，预后好。(急性渗出性炎：浆液性、特点：呈游走性，反复发作性、急性期后，渗出物可完全被吸收炎）
    • 皮肤病变
      • （1）环形红斑：血管充血、炎细胞浸润；（渗出性病变）无aschoff小题
      • 2）皮下结节：肘、腕、膝、踝关节附近伸侧；镜下Aschoff 小体，中间为纤维素样坏死物，周围aschoff小体和成纤维细胞
    • 风湿性动脉炎
      • 纤维素样坏死，淋巴细胞浸润，并伴有 Aschoff 小体
    • 风湿性脑病
      • 5-12岁儿童，小舞蹈病
• 感染心内膜炎
  • 是由病原微生物经血途行途径直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物的形成。
  • • 急性感染性心内膜炎，赘生物脱落形成菌性栓子后，可引起心、脑、肾、脾等器官的感染性梗死（败血性梗死）和脓肿
    • 亚急性感染性心内膜炎，临床上除有心脏体征外，还有长期发热、点状出血、栓塞症状、脾大及进行性贫血等迁延性败血症表现。
    • 鉴别风心和亚心
      • 风心位于瓣膜的闭锁缘；亚心位于血流的迎面缘
      • 风心的赘生物细小；亚心的赘生物粗大
  • 急性感染性心内膜炎补充
    • 本质：化脓性炎症
    • 脓毒血症的并发症之一
    • 对机体的影响
      • 破裂后形成含菌栓子，引起心脑肾脾的感染性梗死和脓肿
      • 受累瓣膜破裂、穿孔、腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全
      • 起病急，病程短，患者多在数日或者数周内死亡
  • 亚急性心内膜炎的其他病变
    • 血管
      • 赘生物脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。最多见于脑，其次为肾、脾等，常为无菌性梗死。
    • 变态反应
      • 因变态反应和（或）微栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。因皮下小动脉炎可致皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称 Osler 小结
    • 败血症
      • 脱落的赘生物内有细菌、侵入血流，在血流中繁殖
• 心瓣膜病
  • • 二尖瓣狭窄：肺淤血（呼吸困难、紫绀）、右心衰（颈静脉怒张，肝脾肿大，下肢水肿）、心脏三大一小（左房、右室、右房肥大扩张），左室轻度缩小
    • 主动脉瓣狭窄，靴形心
• 心肌病
  • 分为原发性/特发性（未知原因），继发性（已知原因）
  • 除 CHD、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏 病（甲状腺亢进性心脏病）等以外的以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病
  • 扩张性心肌病
    • 复合性心肌病，以左心室、右心室或双心室腔扩大，收缩功能障碍等为特征。
  • 肥厚性心肌病
    • 以左心室和（或）右心室肥厚、心室腔变小、左心室充盈受阻和舒张期顺应性下降为特征的心肌病
  • 限制性心肌病
    • 以单侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量减少为特征。
  • 致心律失常性右室心肌病
    • 是指右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代的心肌病
  • 未分类心肌病
  • 特异性心肌病（继发性）
    • 克山病、酒精性心肌病、围生期心肌病（指在妊娠末期或产后 5 个月内首次发生的，以累及心肌为主的一种心肌病，曾称为产后心肌病）、药物性心肌病。
• 心肌炎
  • • 病毒性心肌炎，渗出性炎
    • 特发性巨细胞性心肌炎，肉芽肿性炎
    • 引起病毒性心肌炎最常见的病毒是 柯萨奇病毒
• 心包炎
  • 急性心包炎
    • 渗出性炎，常形成心包积液
    • 浆液性心包炎
      • 浆液性渗出为主要特征，主要是由感染性疾病引起，如风湿病、系统性红斑疮、硬皮病、肿瘤、尿毒症等。
    • 纤维素性及浆液纤维素性心包炎
      • 是心包炎中最常见的类型
    • 化脓性心包炎
      • 是由链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等化脓菌侵袭心包所致
    • 出血性心包炎
      • 大多数是由结核杆菌经血道感染引起，亦可由恶性肿瘤累及心包所致
  • 慢性心包炎
    • 非特殊型心包炎
    • 特殊型心包炎
      • 粘连性纵隔心包炎、缩窄性心包炎
• 先天性心脏病
  • 1.房间隔缺损 2.室间隔缺损 3.法洛四联症 4.动脉导管未闭 5.主动脉缩窄 6.大动脉移位
• 习题
  • 与动脉粥样硬化斑块形成无关的细胞是 A. 内皮细胞 B. 平滑肌细胞 C. 单核细胞 D. 成纤维细胞
    • D
  • 乙型脑炎可见
    • 噬神经现象
  • 动脉粥样硬化斑块可发生 A. 出血 B. 溃疡 C. 血栓形成 D. 动脉瘤
    • ABCD
  • 造成动脉粥样硬化病灶中纤维增生的主要细胞是 A. 内皮细胞 B. 泡沫细胞 C. 平滑肌细胞 D. 纤维母细胞 E. 淋巴细胞
    • C（粥瘤内胶原由平滑肌细胞产生）
  • 早期动脉粥样硬化病变的主要细胞是 A. 内皮细胞 B. 泡沫细胞 C. 成纤维细胞 D. 平滑肌细胞
    • B（注意是病变）
  • 下述有关高血压脑病变的描述中，哪项是不正确的 A. 脑内可有小软化灶形成 B. 脑内可有微小动脉瘤形成 C. 脑出血是常见的致死原因 D. 基底节、内囊是出血的常见部位 E. 脑动脉栓塞多见
    • E（脑，常见原位血栓的形成，而非栓塞）
  • 风湿病可引起
    • 血管壁纤维素样坏死（自身免疫病）
  • 疣状赘生物是指 A. 心内膜增生物 B. 心内膜上的新生物 C. 心瓣膜纤维化 D. 心瓣膜上的附壁血栓 E. 心瓣膜钙化
    • D
  • 肥厚型心肌病的肉眼病理变化有 A. 左心室壁肥厚 B. 室间隔不均肥厚 C. 二尖瓣肥厚 D. 左心房壁肥厚
    • ABC
  • 病毒性心肌炎的常见病原体有 A. 柯萨奇病毒 B. 埃可病毒 C. 流行性感冒病毒 D. EB 病
    • ABC
  • 心肌梗死的好发部位——左室前壁及心尖部
  • 主动脉粥样硬化可引起的致死病变——动脉瘤的形成