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健康评估，常见症状评估，水肿病人的评估，水肿及其发生机制，临床表现，评估要点及护理诊断。腹泻病人的评估知识点总结。
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常见症状评估
水肿病人的评估
水肿及其发生机制
水肿：是指组织细胞间隙内液体聚积过多的现象
积液：液体聚积在体腔内，如胸膜腔、腹腔等
体液：体重的60％
细胞内液40％
细胞外液20％
血浆5％
组织液16％
组织液的生成与重吸收
毛细血管动脉端，毛细血管内静水压较高，组织间隙内静水压较低，毛细血管动脉端不断有液体进入组织间隙形成组织液
随着组织液的不断生成，毛细血管内静水压逐渐下降，血浆胶体渗透压逐渐增高
相反，组织间隙内静水压不断升高，胶体渗透压不断下降，毛细血管静脉端会有组织液通过静脉端回流入血液循环
影响组织液生成与重吸收的因素
毛细血管静水压
组织液胶体渗透压
血浆胶体渗透压
组织液静水压
有效滤过压＝（毛细血管静水压+组织液胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压+组织液静水压）
组织液的生成>重吸收→组织液（水肿）
引起水肿的主要因素
毛细血管内压↑（静脉淤血）←钠水潴留
血浆胶体渗透压↓（低蛋白血症）←毛细血管通透性↑
毛细血管通透性↑←组织胶体渗透压↑、淋巴回流受阻
水肿液
渗出液：炎性水肿
漏出液：非炎性水肿
水肿的病因及临床表现
水肿的分类
根据水肿发生的部位
全身性水肿
心源性水肿
病因：主要见于右心衰蝎
发生机制
静脉回流受阻→毛细血管内压↑
心输出量↓→肾血流↓→水钠潴留
其他
临床特点：低垂性水肿（易出现于身体低垂部位）
肾源性水肿
病因与发生机制
急性肾小球肾炎：肾小球滤过率下降→水、钠潴留
肾病综合征：大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓
临床特点：疏松组织（颜面部）→全身
肝源性水肿
病因：失代偿期肝硬化
静脉回流受阻
低蛋白血症
淋巴回流受阻
水钠潴留（肾小球滤过率↓等）
临床特点：腹水
营养不良性水肿
局限性水肿
局部炎症性水肿
局部静脉回流受阻
局部淋巴回流受阻
血管神经性水肿
身心反应：体重、皮肤改变、日常活动能力、心理反应
根据水肿的可见程度：显性水肿、隐性水肿
根据病因：心源性、肾源性、肝源性等
水肿的评估要点及护理诊断
评估要点
主要目的
找出病人的护理问题/护理诊断
找出其可能的原因
主要思路
水肿的发生、特点及演变过程
水肿所致的身心反应
可能的原发病表现
主观资料
水肿发生发展过程
诱发因素
伴随症状
处理经过
饮食、饮水情况
既往病史
对水肿的认识与态度等
客观资料
体格检查
生命体征、体重、腹围、体位、水肿部位及程度
原发病的可能体征
实验室检查
血、尿常规检查
肝、肾功能
血清电解质
其他检查
常见护理诊断
体液过多：水肿：与心功能不全有关；与低蛋白血症有关
有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关
活动无耐力：与胸水、腹水所致呼吸困难有关
营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、消化吸收障碍等有关
腹泻病人的评估
腹泻及其发生机制
腹泻：排便次数较平时增加（>3次/日），粪质稀薄，或含有未消化的食物、粘液、脓血等异常成分。
根据病程不同分为急性腹泻(<2个月）；慢性腹泻（>2个月）
正常成人的排便型态
成形黄色软便
2~3次/日至1次/2~3日
不含有异常成分（未消化的食物、粘液、脓血等）
消化道水分的摄入与重吸收
体外摄入2000ml
消化液7000ml
重吸收：绝大部分
随粪便排出200ml
如何发生
腹泻——排便型态的变化
次数↑
含水量↑
含有异常成分（未消化的食物、粘液、脓血等）
腹泻的不同发生机制
渗出性腹泻
发生机制：炎症、溃疡或肿瘤浸润→血管、淋巴管粘膜受损→通透性↑→血浆渗出、粘液分泌↑
病因
感染性：细菌性痢疾、肠炎等
非感染性：溃疡性结肠炎、结肠癌等
特点：粘液、脓血便
分泌性腹泻
发生机制：分泌过多
感染性：霍乱、沙门氏菌属感染等
非感染性：心功能不全、肝硬化等
特点：水样便
渗透性腹泻
发生机制：肠腔内水溶性物质↑→渗透压↑→水、电解质↑→腹泻
病因：①乳糖酶缺乏②服用硫酸镁、甘露醇等
特点：禁食后减轻或消失
吸收不良性腹泻
发生机制：肠道消化吸收面积↓或功能障碍→渗透压↑→腹泻
病因：①胃肠大部切除②吸收不良综合症等
特点：①禁食后可缓解②含有未消化的食物
动力性腹泻
发生机制：肠蠕动↑→肠道内的物质吸收↓→腹泻
病因：胃肠功能紊乱、甲状腺功能亢进症等
特点：粪质稀薄
常见病因及临床表现
常见病因
急性腹泻
肠道疾病
感染性：细菌性痢疾、霍乱等
非感染性：急性出血坏死性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作等
急性中毒：食物、药物中毒
全身性疾病：伤寒、过敏性紫癜等
慢性腹泻
肠源性疾病：各种慢性肠道疾病
胃、胰、肝、胆等疾病：胃大部切除、慢性胰腺炎等
全身性疾病：甲亢、尿毒症等
药物性腹泻：利血平、甲状腺素、抗生素等
临床表现
起病情况及病程
大便次数
大便量
大便性状：①含水量②粘液、脓血③未消化的食物
伴随症状与体征：发热、腹痛、里急后重、肠鸣音
身心反应
脱水、电解质紊乱
脱肛及肛周皮肤损害
营养障碍
心理反应
评估要点及护理诊断
腹泻的次数、粪便的性状和量
诱因、加重及缓解因素
病程及演变过程
对机体的影响（生理、心理、社会的）
既往相关病史
对疾病相关知识的了解程度
一般状况：如呼吸、脉搏、身高、体重、皮肤弹性、口腔粘膜是否干燥以及肛周皮肤情况等
腹部评估：如有无腹部压痛、肠鸣音等
其它相关体征的评估
实验室及其它检查：如便常规、便培养、血清电解质、X线及超声波等
腹泻：与肠道感染/国大部切除有关
体液不足/有体液不足的危险：与腹泻造成体液丢失过多有关
疼痛：腹痛：与肠道病变有关
有营养失调：低于机体需要量的危险：与消化吸收障碍和/或摄入减少有关
有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关
焦虑：与慢性腹泻迁延不愈有关
