抗利尿分泌不当综合征

抗利尿分泌不适当综合征的病因，诊治详解，其主要病理生理特点为内源性抗利尿激素，相对于体液渗透压不适当的分泌增多，导致水潴留，尿钠排泄增多等一系列临床表现。

抗利尿不适当综合征(SIAD)

定义

其主要病理生理特点为内源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加压素AVP)相对于体液渗透压不适当的分泌增多，导致水潴留、尿钠排泄增多、稀释性低钠血症等一系列临床表现。

ADH不适当分泌原因

下丘脑室旁核或视上核刺激垂体后叶ADH分泌

异位ADH分泌

某些因素（如水通道蛋白Aquaporin2表达增加）使肾脏对ADH反应性增强。

V2受体的功能激活性突变，起到ADH杨作用

病因

恶性疾病

肺癌，其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌

肺部疾病

肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病等

中枢神经系统疾病

颅脑创伤、脑炎、脓肿等，其可直接刺激ADH 分泌或引起下丘脑受压迫、水肿或破坏，致使下丘脑- 垂体功能紊乱，导致ADH 的释放不受渗透压等正常调节机制的控制

药物

抗抑郁药、抗癫痫药、抗肿瘤药、镇痛药、降糖药、非甾体抗炎药等，这些药可直接或间接刺激下丘脑分泌ADH、垂体释放ADH，或提高肾小管或集合管对ADH 的敏感性，引起SIAD。

其他

病生

由于AVP释放过多， 且不受正常调节机制所控制 ， 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内满留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醒固自同分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于 AVP 的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高 于血浆渗透压。

关键问题

①低钠血症是急性还是慢性?有无症状? ②询问用药史：以前是否使用糖皮质激素?新近有无使用利尿剂、抗抑郁药、抗癫痫药? ③询问病史：有无恶性肿瘤?有无原发性或继发性肾上腺皮质功能不全及甲状腺功能减退症?有无颅脑损伤、脑部放射治疗病史?有无垂体或甲状腺手术病史? ④寻找有无急性疾病的证据：急性胃肠炎、呕吐、腹泻或急性感染； ⑤寻找有无已存在疾病(如充血性心力衰竭、肝硬化、肾衰竭)目前恶化的证据。

诊断

经典标准

①低钠血症，血钠<135 mmol/L；②血浆渗透压(Posm)↓；③尿渗透压(Uosm)↑>100mOsm/kg；④Uosm>Posm；⑤尿钠>20 (40?)mmol/L；⑥临床上无低容量表现（体位性低血压、心动过速、皮肤黏膜干燥）或高容量表现（水肿或腹水）；⑦肾功能、肾上腺皮质功能、甲状腺功能正常。

美国标准

①Posm<275 mmol/L；②Uosm>100 mmol/kg；③正常水、盐摄入情况下，尿钠>20~30 mmol/L； ④临床上无脱水和水肿； ⑤肾功能、肾上腺皮质功能、甲状腺功能正常； ⑥未使用利尿剂。

欧洲标准

主要标准：同美国标准； 次要标准：尿酸<0.24 mmol/L（说明血液有稀释）； 尿素<3.6 mmol/L； 0.9%生理盐水不能纠正低钠； 尿钠排泄率>0.5%； 尿素排泄率>55%； 尿酸排泄率>12%； 限水治疗可以纠正低钠。

治疗

急性低钠或症状性低钠需静脉高渗盐水等。

1.限水治疗

推荐一线治疗，每日液体摄入量≤ 500 mL，且应低于24 h尿。

2.抗利尿激素受体拮抗剂

V2 受体拮抗剂，即普坦类药物。①不推荐用于轻中度低钠血症患者及长期慢性低钠血症患者。②监测肝功能指标，连续用药时间不应超过30 d，且禁用于肝病患者。

3.尿素

可以促进水排泄，增加钠的重吸收，可以长期使用，剂量为0.5 g/kg，静脉滴注或饭后口服。但不足之处在于其口味欠佳、治疗依从性较差，二线方案。

4.利尿剂

二线。

5.地美环素及锂剂

不用于轻中度和慢性低钠血症患者。机制为抑制腺苷酸环化酶，使AQP2 在集合管上皮细胞表达减少，从而影响肾脏对ADH 的应答。不足之处在于具有一定的肾毒性，可引起光敏感性，而且会造成骨骼及牙釉质发育异常，因此禁用于孕妇及儿童。

鉴别

脑耗盐综合征

①SIADH血容量正常或增高，而CSW血容量降低，且常伴血肌酐和尿素氮升高；

② 0.9%生理盐水不能纠正低容量性低钠血症；输注呋塞米和限水可纠正SIADH；