鱼骨图

压疮，交接班制度执行不好，为落实特殊病人床边交接班，未与病房交接已有的皮肤问题，责任护士体位安置不当，病情评估不位。

中心主题

• 法
  • 交接班制度执行不好
    • 未落实特殊病人床边交接班
    • 未与病房交接已有的皮肤问题
  • 体位培训考核监管力度不足
    • 理论和实际结合不够
    • 培训考核准出标准不严格
  • 压疮闭环管理不够
    • 压疮评估系统与病房未关联
• 料
  • 压疮贴未规范使用
    • 头高脚底后未检查
    • 压疮贴位置不合适
  • 呼吸面罩持续加压
    • 增大面部摩擦力
• 环
  • 皮肤微环境
    • 温度持续身高
    • 皮肤潮湿
  • 术中操作
    • 复位
    • 锤基
• 机
  • 凝胶垫陈旧
    • 回弹力不足
    • 支撑力不够
  • 头高脚底剪切力
    • 胶带牵拉
• 人
  • 责任护士
    • 体位安置不当
    • 病情评估不到位
    • 操作不熟练
  • 患者
    • 外伤炎症介质
    • 血压高
    • 强直性脊柱炎
  • 麻醉师
    • 面罩加压给氧
    • 双手托颌开放气道