护理不良事件原因分析鱼骨图

护理不良事件报告率，护理人员对不良事件上报存在认知上的偏差，护理人员害怕惩罚，有意漏，隐瞒不报。或者不知怎样上报，书写能力差。对存在风险不知晓，未进行上报流程的培训。

护理不良事件报告率

• 护士
  • 1. 护理人员对不良事件上报存在认知上的偏差。
  • 2. 护理人员害怕惩罚，有意漏报、隐瞒不报。
  • 3. 护理人员不知道怎样上报。
  • 4. 护理人员表述书写能力差。
  • 5. 护理人员身兼数岗、不能将全部精力用在护理工作上。
• 法
  • 1. 对存在的风险不知晓。
  • 2. 未进行上报流程的培训。
  • 3. 相关制度不完善、流程不清晰。
• 料
  • 1. 没有网络、护理不良事件上报拖延、不报。
• 环
  • 1. 病房病人较多，工作繁忙。
  • 2. 床护比未达标。
  • 3. 缺乏安全无责的上报环境、琐事太多。