心脏检查

诊断学——心脏检查，适用于临床医学五年制、5 3等医学相关专业学生。主要内容有：视诊、触诊、叩诊、听诊、血管检查、循环系统常见疾病、课后思考题。

心脏检查

• 视诊
  • 胸廓畸形
    • 正常人胸廓左右两侧的前后径、横径应基本对称
    • 异常
      • 心前区隆起，例如先天性心脏病：法洛氏四联症
      • 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
  • 心尖搏动
    • 正常
      • 定义：由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。
      • 定位：正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0-2.5cm
    • 异常
      • 心尖搏动移位
        • 生理性因素
          • 体位改变
            • 仰卧 ---------上移
            • 左侧卧位 --- 左移2-3cm
            • 右侧卧--右移1.0-2.5cm
          • 体型不同
            • 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位-向上外移，可达第4肋间锁骨中线外
            • 瘦长型，心脏呈垂位----内下移，可达第6肋间
        • 病理性因素
          • 心脏因素
            • 左心室增大 左下 主动脉瓣关闭不全
            • 右心室增大 左侧 二尖瓣狭窄
            • 双心室增大 左下 扩张型心肌病
            • 右位心 右侧胸壁 先天性右位心
          • 心外因素
            • 纵膈移位
              • 患侧 一侧胸膜增厚或肺不张
              • 病变对侧 一侧胸腔积液或气胸
            • 横膈移位
              • 左外侧移位 大量腹水等
              • 内下移位 严重肺气肿
      • 心尖搏动强度与范围的改变
        • 增强
          • 运动、激动
          • 发热、贫血、甲亢
          • 左室肥大
        • 减弱
          • 扩心病、急性心肌梗塞
          • 心包积液、缩窄性心包炎
          • 肺气肿、胸腔积液、气胸
      • 负性心尖搏动
        • 定义：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。
        • 常见于：粘连性心包炎、重度右心室肥大（顺钟转向）
  • 心前区搏动
    • 胸骨左缘第3、4肋间搏动
      • -心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续到S2开始
      • -右心室肥厚征象（房间隔缺损）
    • 剑突下搏动
      • -可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生
      • 右心室肥大（肺心病）
      • 腹主动脉瘤
    • 心底部搏动
      • 胸骨左缘第2肋间收缩期搏动（肺动脉瓣区）：肺动脉扩张、肺动脉高压、少量正常青年人（瘦长）体力活动或情绪激动时
      • 胸骨右缘第2肋间收缩期搏动（主动脉瓣区）：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
• 触诊
  • 方法
    • 用右手全手掌开始
    • 手掌尺侧—震颤
    • 示指、中指及环指的指腹—心尖搏动
    • 单指
  • 内容
    • 心尖搏动与心前区搏动
      • 1、与视诊相互印证
      • 2、抬举性搏动
        • 心尖抬举性搏动——左心室肥厚
        • 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动——右心室肥厚
    • 震颤（thrill）---猫喘
      • 概念：是触诊时手掌尺侧或手指指腹感觉到的一种细小振动，是器质性心脏病的特征体征之一
      • 机制：与心脏杂音相同，系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心脏壁震动传至胸壁所致。
      • 临床意义
    • 心包摩擦感（pericardial friction rub）
      • 部位：心前区、胸骨左缘第3-4肋间
      • 时相：收缩期、舒张期—双相
      • 触诊：粗糙磨擦感（似皮革相互摩擦）
      • 收缩期、坐位前倾、呼气末明显
• 叩诊
  • 目的：确定心界，判断心脏的大小及形状
  • 叩诊结果：绝对浊音界与相对浊音界
  • 相对浊音界：反映心脏的实际大小
  • 内容
    • 方法
      • 患者坐位：板指与心缘平行
      • 患者平卧位：板指与肋间平行
    • 顺序
    • 正常心浊音界
    • 心浊音界各部分的组成
    • 心浊音界改变及其临床意义
• 听诊
  • 心脏瓣膜听诊区
  • 心脏听诊的顺序
  • 听诊内容
    • 1、心率
    • 2、心律
      • 心脏跳动的节律
      • 听诊所能发现的心律失常最常见的有
        • 期前收缩
        • 心房颤动
          • 听诊特点：心律绝对不规则 、第一心音强弱不等且无规律、 脉搏短绌（心率>脉率）
          • 临床意义：二窄、冠心病、甲亢、高血压病、特发性房颤
    • 3、心音
      • 第一心音
        • 第一心音出于心室收缩开始二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生
        • 等容收缩期 ，4成分（第2、3成分为主）
      • 第二心音
        • 第二心音由血流在主动脉和肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生
        • 等容舒张期，4成分，第2成分可听，再分两部分 主前肺后
      • 第三心音在（部分青少年中闻及）
      • 第四心音
        • 病理性
          • 出现在舒张晚期，约在S1前0.1s(收缩期前) 一般认为s4的产生与心房收缩有关
          • 低调、沉浊、很弱，在S1之前 听诊部位在心尖部及其内侧。
    • 4、心音的改变及临床意义
      • 心音强度改变
        • S1强弱改变（快---S1强；慢---S2弱）
          • 影响因素
            • 主要决定因素：心室内压增加的速率
            • 其次因素：收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置等
          • 各改变的临床意义
        • S2强弱改变（S2分为A2、P2 ；青少年P2＞A2，成年人P2 = A2 ，老年人P2 ＜ A2）
          • 主要决定因素
            • 体循环或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变
          • 临床意义
      • 心音性质改变
      • 心音分裂
        • S1分裂
          • 生理性
            • 心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭（后迟0.02一0.03s）。
          • 病理性
        • S2分裂
          • 生理性
            • 心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭（后迟0.03s）。
          • 病理性
    • 5、额外心音（指在正常S1、S2之外听到的附加心音）
      • 舒张期额外心音
        • 奔马律（心肌严重损伤的体征）
          • 舒张早期奔马律
            • 最常见，是病理性的S3
            • 提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症肌无力与扩张性心肌炎等。
          • 舒张晚期奔马律
            • 收缩前奔马律/房性奔马律，为增强的S4，与心房收缩有关，异常心音。
            • 听诊部位：左侧卧位心尖部；音调较低，距S2较远，较接近S1（S1前0.1s）。
            • 临床意义：阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，例如高血压性心脏病、肥厚性心脏病、主动脉瓣狭窄等
          • 重叠型奔马律
            • 上述两种奔马律的重叠，左右心功能不全伴有心动过速；风湿热并P-R间期延长
            • 舒张期四音律：心衰，心肌病，先心病
        • 开瓣音（二尖瓣开放拍击音）
          • 特点：S2后，音调高、时限短，拍击性。心尖内侧清楚。
          • 机制：舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶振动，产生拍击样声音。
          • 临床意义：二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。
        • 心包叩击音
          • 特点：S2后0.1s，中等频率，响度变化大。心尖区和胸骨下段左缘
          • 机制：心包增厚、粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。
          • 临床意义：缩窄性心包炎
        • 肿瘤扑落音
          • 特点：S2后，性质类似开瓣音，出现时间较晚，音调较低，随体位改变
          • 临床意义：心房粘液瘤
      • 收缩期额外心音
        • 收缩早期喷射音
          • 高频爆破裂样声音，高调、短促而清脆，主、肺动脉瓣区。
          • 机制：1.扩张的动脉心室射血时动脉壁振动2.动脉阻力增高半月瓣用力开启产生振动 3.狭窄的瓣膜开启时突然受限产生振动。
          • 分类
            • 肺动脉收缩期喷射音：肺动脉高压，肺动脉扩张，肺动脉瓣口狭窄
            • 主动脉收缩期喷射音：主动脉扩张，高血压，主窄
        • 收缩中、晚期喀喇音
          • 特点：高频、短促、清脆，如落锁的“KA-TA”，可伴收缩期杂音。在心尖部，胸骨下段附近，心前区听诊
          • 机制：二尖瓣脱垂，收缩期脱入左房，瓣叶紧张、腱索拉紧震动
          • 临床意义：二尖瓣脱垂
      • 医源性额外音
        • 人工瓣膜音
          • 人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响而开瓣音在胸骨左下缘最明显
        • 人工起搏音
          • 在心尖内侧或胸骨左下侧最清楚
    • 6、心脏杂音
      • 指心音、额外心音以外的异常声音。
      • 杂音产生的机制
        • 血流加速
        • 瓣膜口狭窄
        • 瓣膜关闭不全
        • 异常血流通道
        • 心腔异常结构
        • 大血管瘤样扩张
      • 杂音的特性与听诊要点
        • 杂音听诊最响部位和传导方向
        • 心动周期中的时期
        • 杂音性质
          • • 心尖部，粗糙的，全收缩期，吹风样杂音— 二尖瓣关闭不全
            • 心尖区，舒张期，隆隆样杂音 —— 二尖瓣狭窄
            • 主动脉瓣区第二听诊区，舒张期，叹气样杂音——主动脉瓣关闭不全
            • 心尖区，柔和，吹风样杂音——功能性
        • 杂音强度和形态
          • 强度
          • 形态
            • 递增型：二狭 舒张期隆隆样
            • 递减型：主闭 舒张期叹气
            • 递增递减型：主狭 收缩期
            • 连续型：动脉导管未闭 收缩+舒张
            • 一贯型：二闭 全收缩期
        • 体位、呼吸和运动对杂音的影响
          • 体位
          • 呼吸
          • 运动
            • 血流加速，杂音增强
      • 杂音的临床意义
        • • 相对杂音
            • 在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音
            • 常见
              • Graham-Steell`s 杂音
                • 各种病变（常见二狭伴明显肺动脉高压）引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。
              • Austin-Flint`s 杂音
                • 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音
        • 收缩期杂音
        • 舒张期杂音
        • 连续性杂音
    • 7、心包摩擦音
      • 心包脏、壁层，生物或理化因素，纤维蛋白沉着、粗糙 心脏搏动时产生磨擦的声音。
      • 特点：粗糙、高调、搔抓样、表浅； 心前区或胸骨左缘3、4肋间皆可闻及 前倾坐位更清楚，呼气末 三相、两相 （三相：心房收缩——心室收缩——心室舒张期；两相：心室收缩——心室舒张期）
      • 临床意义：各种心包炎
• 血管检查
  • 脉搏
    • 部位
      • 桡动脉 肱动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉
    • 内容
      • 脉率（是否与心率一致）
      • 脉律（节律是否整齐）
      • 紧张度和动脉壁弹性（血管张力与弹性）
      • 强弱
      • 脉波
        • 1)正常脉波（normal pulse）
        • 2) 水冲脉 (Water hammer pulse)
          • 特点：脉搏骤起骤落，有如潮水涨落
          • 检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。
          • 见于：血液分流、反流----主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭 血管扩张、血流量增加----甲亢、严重贫血
        • 3) 交替脉 (Pulses alternans)
        • 4) 奇脉 (Paradoxical pulse)
          • 吸气时脉搏明显减弱或消失，系左室搏血量减少所致
          • 多见于心脏压塞或心包缩窄，右心舒张受限，吸气时回心血↓，肺循环↓，肺血管扩张，左房血量↓，左室搏出↓，脉搏减弱。又称“吸停脉”
        • 5) 无脉 (Pulseless)
          • 脉搏消失，可见于严重休克及多发性大动脉炎
  • 血压
    • 定义：指体循环动脉血压。
    • 内容
      • 1.测量方法
        • 1）直接（有创：经皮穿刺导管送入周围动脉（如桡动脉），末端接监护测压系统）：危重、疑难
        • 2）间接（袖带加压法，以血压计测量）
          • 操作流程
            • 1、病人：安静休息≥5分钟，测量前30分内，禁烟、禁咖啡；排空膀胱。
            • 2、体位：坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。
            • 3、袖带：合适；将袖带紧贴缚在被测者的上臂 袖带的下缘应在肘窝上 2.5cm 。气袖中央位于肱动脉表面
            • 4.听诊器：探头置于肱动脉搏动处
            • 5.充气与放气：快速充气（使气囊内压力达到肱动脉搏动消失后再升高 30mmHg ）---缓慢放气（恒定的速率 2-6mmHg/ 秒） ---快速放气至零（获得舒张压读数后）。
            • 6.重复：隔 1-2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值记录；如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应再次测量，取 3 次读数的平均值记录。
          • 判断方法
      • 2.血压标准
      • 3.血压变动的临床意义
      • 4.动态血压监测
  • 血管杂音及周围管征
    • 静脉杂音（压力低，不易出现涡旋，少）
      • 生理性：右侧颈静脉营营声
      • 病理性：肝硬化之曲张的腹壁静脉
    • 动脉杂音（周围动脉、肺动脉、冠状动脉）
      • 甲状腺侧叶连续性杂音———甲状腺机能亢进
      • 大动脉狭窄处血管收缩期杂音——多发性大动脉炎
      • 上腹部及腰背部收缩期杂音——肾动脉狭窄
      • 胸内相应部位连续性杂音——肺内动静脉瘘
    • 周围血管征（见于脉压差增大可及水冲脉）
      • 枪击音
        • 股动脉，轻放听诊器模型体件可闻及与心跳一致短促似射枪声音
      • Duroziez双重杂音
        • 股动脉，听诊器钟型体件稍加压力，开口稍偏向近心端，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音
      • 毛细血管搏动征
        • 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变
• 循环系统常见疾病
  • 常见
    • 二尖瓣狭窄
      • 概述
        • 正常二尖瓣口径面积4-6cm2；轻度狭窄《2.0，中度狭窄《1.5，重度狭窄《1.0。
        • 病理生理
        • 分期
          • 代偿期：轻中度---左房压增高---代偿性肥厚、扩大、
          • 左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿
          • 右心衰竭期：肺动脉高压---右室肥厚、扩张---衰竭
      • 症状
      • 体征
        • 1 视诊：二尖瓣面容，口唇发绀，心尖搏动左移位。
        • 2 触诊：心尖区舒张期震颤
        • 3叩诊：心浊音界呈梨型,(左房、肺动脉段增大).
        • 听诊
          • （1）最重要体征：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音；左侧卧位明显，常伴震颤；音调低，呈递增型
          • （2）心尖区S1亢进：第二特征
          • （3）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）(S2后) -S2后短促，高亮，瓣膜柔顺性好的标志
          • （4）肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进和分裂（肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭）
          • （5）Graham-Steell杂音（肺动脉扩张，递减高调叹气样舒张早期杂音）
          • （6）右室增大、三尖瓣关闭不全-胸骨左缘第4、5肋间收缩期吹风样杂音
          • （7）晚期房颤
    • 二尖瓣关闭不全
      • 概述
      • 症状
      • 体征
        • ● 视诊：左室增大、心尖搏动向左下移位
        • ● 触诊：抬举样搏动、严重时收缩期震颤
        • ● 叩诊：心界左下扩大，晚期左右心室均增大。
        • 听诊
          • 1.心尖区闻及响亮粗糙、高调3/6级以上、全收缩期、吹风样杂音，向腋下传导
          • 2.S1减弱，P2亢进
    • 主动脉瓣狭窄
      • 概述
      • 症状
      • 体征
        • ● 视诊：心尖搏动增强，稍向左下移位
        • ● 触诊：抬举样搏动、收缩期震颤
        • ● 叩诊：心浊音界正常或向左下扩大
        • ●听诊
          • 胸骨右缘第二肋间，3/6级及以上，收缩期粗糙喷射性杂音，递增递减型，向颈部传导
          • S2减弱
          • 重度可出现S2反常分裂
    • 主动脉瓣关闭不全
      • 概述
      • 症状
        • 心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕、 晚期呼吸困难
      • 体征
        • ● 视诊：心尖搏动左下移位、颈动脉搏动或点头运动
        • ● 触诊：抬举样搏动，有水冲脉
        • ● 叩诊：左下扩大，心腰不大， 靴形心
        • 听诊
    • 心包积液
      • 概述
      • 症状
        • 心悸、心前区不适、呼吸困难、 腹胀、浮肿等,以及原发病症状.
      • 体征
        • ● 视诊：心尖搏动减弱、消失；Kussmaul征：缩窄性心包炎表现，吸气时周围静脉回流增多而缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，患者吸气时颈静脉扩张更明显。
        • ● 触诊：心尖搏动不易触及
        • ● 叩诊：向双侧扩大，并随体位变动而变化：坐-心尖，卧-心底
        • 听诊
    • 心力衰竭
      • 概述
        • 1. 定义: 心肌损害引起心排血量减少,不能足机体代谢需要的一种综合症.
        • 2.病因:心肌本身病变(心肌缺血、心肌炎)；心室负荷过重:阻力负荷过重(高血压)；容量负荷过重(主闭、二闭)
        • 3.诱因：感染、心律失常、电解质紊乱、输液过多过快等
      • 症状
      • 体征
        • 左心衰竭体征——肺淤血的体征
          • 视诊：呼吸急促、发绀、端坐体位；急性左心衰-大量粉红色泡沫痰、呼吸窘迫、大汗淋漓
          • 触诊：交替脉
          • 叩诊：原发心脏病体征
          • 听诊
        • 右心衰竭体征——体循环淤血体征
          • 视诊：颈静脉怒张、周围性发绀、水肿
          • 触诊：淤血性肝肿大、压痛，肝颈返流症阳性，下垂部位凹陷样水肿（下肢、腰骶部）
          • 叩诊：胸水和腹水体征
          • 听诊：三尖瓣相对关闭不全时，收缩期吹风样杂音，奔马律。
• 课后思考题
  • 1、什么是心尖搏动？
  • 2、正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义
  • 3、心脏叩诊方法、顺序是什么？正常心脏相对浊音界？
  • 4、心界各部分的组成及心浊音界改变的临床意义？
  • 5、S1,S2,S3和奔马律的机制和意义？
  • 6、S1,S2鉴别要点？
  • 7.杂音特性与听诊的要点？
  • 8.开瓣音的意义？
  • 9.二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全杂音出现的表现形式？
  • 10、Graham steel,Austin Flint杂音形成的原理？
  • 11、名词解释：水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏短绌、毛细血管搏动征、枪击音、 Duroziez双重杂音
  • 12、如何正确测量血压？
  • 13、血压水平的定义和分类是什么？
• 上述体征+水冲脉可统称为周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢和严重贫血。
• ▲ 二尖瓣脱垂综合征：收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音
• 剑突下搏动鉴别
• 移位规律：向压力较低侧移位
• 知识回顾