导图社区 腹部检查
医学诊断学之腹部检查，导图介绍了腹部的体表标志与分区、腹部体征检查、腹部常见疾病的主要症状和体征等方面。
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腹部检查
腹部的体表标志与分区（10）
体表标志
肋弓下缘：8～10肋软骨连接形成肋缘+11、12浮肋（肝脾测量、胆囊定位）
剑突：胸骨下端的软骨（肝测量）
腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角（判断体型）---胖>90°
脐：腹部中心，相当于3、4腰椎水平
髂前上棘：髂嵴前方凸出点（骨髓穿刺）
腹直肌外缘：锁骨中线的延续（手术切口及胆囊点定位）
子腹中线：前正中线的延续
腹股沟韧带（inguinal ligament）：腹外斜肌肌腱的下缘增厚卷曲,连于髂前上棘与耻骨结节之间（找股动静脉、腹股沟疝）
耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接
肋脊角(costovertebral angle)：第12肋与脊柱的交角（肾压痛点）
腹部分区
四区分法
通过脐划水平与垂直线
九区分法
1、两条平行线： 两侧肋弓下缘连线 两侧髂前上棘连线 2、两条垂直线： 髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线
腹部体征检查
检查顺序：视、听、扣、触，主要是为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生改变。
视诊
注意事项
排尿、低枕仰卧、暴露充分、保暖保密、右侧立、按顺序
内容
腹部外形
正常
健康正常成人：平坦
肥胖或小儿：饱满
消瘦或老人：低平
异常
腹部膨隆
全腹膨隆
生理性
腹壁厚、肚脐凹陷（肥胖）
病理性（腹壁无增厚，肚脐凸出）
腹腔积液
侧卧或坐、立位时，积液向低位移动而使腹下部膨出
蛙腹：平卧时，大量腹腔积液沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹形扁且宽
尖腹（腹腔积液+腹膜炎症/腹膜肿瘤浸润）：平卧时，因腹膜挛缩而大量腹腔积液不能使侧腹壁膨出，腹形尖而凸。
腹内积气
腹呈球形，侧凸不明显，不随体位改变
原因：各种原因引起的肠梗阻或者肠麻痹）
腹内巨大肿块
-足月妊娠
-巨大卵巢
-囊肿畸胎瘤
局部膨隆
注意事项：部位、外形、随呼吸及体位的变动、有无搏动
生理性：妊娠（下腹）
病理性：脏器肿大、腹腔内肿瘤或炎性肿块、腹壁肿块、疝
腹部凹陷
舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状
全腹：消瘦、脱水
局部：腹壁伤痕、疝（切口疝）
呼吸运动
腹式呼吸减弱
腹膜炎症、腹水、急腹症、腹腔巨大肿物、妊娠
腹式呼吸消失
胃肠穿孔（急性腹膜炎）、膈肌麻痹
腹式呼吸增强
癔症、大量胸腔积液
腹壁静脉
腹壁静脉显露
静脉显露于腹壁皮肤，较直，不迂曲
见于1）皮肤薄而松弛的老年人；2）腹压高：腹水、腹腔巨大肿物、妊娠
腹壁静脉曲张
腹壁静脉显见，迂曲变粗
门脉高压：水母头 下腔静脉阻塞 上腔静脉阻塞
胃肠型和蠕动波
原因：胃或肠道梗阻
表现
梗阻近端的胃或肠饱满而隆起（型），伴梗阻近端的蠕动加强（波）
胃幽门梗阻：胃蠕动波：左肋缘下至右腹直肌旁消失
小肠梗阻：小肠（型）蠕动波：脐部，管状肠袢
结肠远端梗阻：结肠（型）蠕动波：腹部周边，球形
肠麻痹：蠕动波消失
腹壁其他情况
皮疹、色素、腹纹、疝、腹部体毛、上腹部搏动和脐部
听诊
全面听诊腹部各区
肠鸣音
正常情况下，肠鸣音大约每分钟4~5次。
肠鸣音增强
肠鸣音活跃
肠鸣音10次/min，音调不高亢
临床意义：急性胃肠炎、腹泻药后或胃肠道大出血
肠鸣音亢进
次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属声
临床意义：机械性肠梗阻
痛、吐、胀、闭、响
肠鸣音减弱
肠蠕动减弱，数分钟1次
临床意义
持续肠梗阻致肠壁肌肉劳损
老年性便秘
腹膜炎
低钾血症
肠鸣音消失
持续2分钟以上未闻及肠鸣音 手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音
急性腹膜炎
麻痹性肠梗阻
血管杂音
动脉性杂音:常在腹中部或腹两侧
静脉性杂音：常在脐周或上腹部
连续性潺潺声
无收缩期与舒张期
临床意义：门静脉高压
摩擦音
机理：腹膜炎，纤维素渗出，两层粗糙的腹膜互相摩擦；深呼吸时可闻及
临床意义：脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜、腹膜炎
搔刮试验
机理：实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器
目的：协助测定肝下缘；适用于肥胖或不配合，触诊不满意者
听诊要点
患者仰卧
听诊器膜型体件置于右肋缘
右手示指沿膜型体件半圆形等距离搔刮上腹壁
未刮至肝缘时，声音远而弱，达肝缘时，声音近而强
胎心音（妊娠5月以上）
叩诊
目的
判断脏器的大小和有无叩痛
胃肠道充气情况
腹腔有无积气、积液
腹部叩诊音
腹大部分区域为鼓音
肝脾、增大膀胱和子宫、两侧腹近腰肌处为浊音
鼓音区缩小
肝脾等脏器极度肿大
腹腔内肿瘤或大量腹水
鼓音区扩大
胃肠高度胀气
气腹（胃肠穿孔）
肝脏及胆囊叩诊
肝脏叩诊
肝上界（相对浊音界）
扣三个点
右锁骨中线
右腋中线
右肩胛下角线
由肺区往下扣
清音变浊音
肝下界
正常在右季肋下缘
受胃肠影响，叩不准
结合触诊或搔刮试验听诊法
正常肝上下界
肝浊音界
扩大
肝脏增大：肝癌、肝脓肿、肝淤血、病毒性肝炎
缩小
肝硬化、急性重型病毒性肝炎、胃肠胀气
消失
胃肠穿孔、间位结肠、全内脏转位
上移
右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠
下移
肺气肿、右侧张力性气胸
肝区叩击痛：病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌
胆囊区叩击痛：胆囊炎
胃泡鼓音区及脾脏叩诊
移动性浊音
原理
水往低处流
水能够往低处流
积水处叩诊浊音
移动性浊音：游离腹水在1000ml以上
检查手法
医师自腹中部脐水平面向左叩
发现浊音时扳指固定，嘱患者右侧卧，再叩诊
阳性：体位变动后浊音处变鼓音
肋脊角叩击痛
手法要点
患者坐位或侧卧位
医师左手掌平放于患者肋脊角处
右手握拳轻到中等力量叩击左手背
正常时肾区无叩击痛
有叩击痛常提示肾脏疾病：结石、炎症、肾周围炎
膀胱叩诊
正常人膀胱空虚时耻骨联合上呈鼓音
目的：判断膀胱膨胀程度
要点
耻骨联合上方
从上往下叩
鼓音变浊音，圆形浊音区
鉴别
妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿：排或导尿后复查
腹部叩诊顺序
左下腹开始逆时针至右下腹，再到脐部
触诊
腹壁紧张度
手法：浅部触诊法
正常：腹壁柔软、肌卫增强
全腹壁紧张度增加
腹肌张力升高：腹腔内容物增加
腹肌痉挛（板状腹）：急性腹膜炎
腹壁柔韧感：慢性腹膜炎、腹膜转移癌
全腹壁紧张度减低
腹壁松软无力，失去弹性
见于恶液质、脱水、大量放腹水后，亦可见于经产妇或年老体弱
局部腹壁紧张度增加
对应脏器的炎症
急性阑尾炎：右下腹壁紧张、压痛
压痛及反跳痛
压痛
原因：腹壁或腹腔脏器病变
表现；患者主诉或伴痛苦表情、呻吟
反跳痛
腹膜刺激征(腹膜炎三联征)：腹肌紧张、压痛、反跳痛
原因：局部或广泛壁层腹膜受炎症所累
表现：压痛时，迅速松手，腹痛骤然加重（腹膜受激惹）
检查方法：在压痛区域，并拢2～3指（示、中、环指）压于原处让痛觉稳定，迅速抬手，询问患者疼痛是否加重或观察患者表情、有无呻吟
脏器触诊
肝脏
目的：了解肝下缘肝脏质地等
触诊前准备
患者仰卧、屈膝、放松
深腹式呼吸训练
医师右侧立
触诊手法
单手
双手
钩指
触诊内容
大小
正常成人触不到肝下缘
肝下移：常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降
肝肿大
弥漫性：见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病和巴德-吉亚利综合征
局限性：见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等
肝缩小
见于急性或亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期
质地
软：如撅起之口唇（正常）
韧：如鼻尖（慢肝、肝淤血）
硬：如前额（肝硬化、肝癌）
囊性感（肝脓肿或囊肿）或波动感（大而浅的囊、脓肿）
边缘和表面状态
正常：边缘整齐、锐利、表面光滑
注意观察边缘厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节
正常无压痛
剧烈局限性压痛：表浅肝脓肿
搏动
正常肝脏或肝炎症、肿瘤一般不伴有搏动
引起肝搏动的两种情形
肝大压迫到腹主动脉：单向性搏动
三尖瓣关闭不全：扩张性搏动
肝区摩擦音
原因：肝被膜及腹膜因炎症、纤维素性渗出而粗糙
肝震颤
仅见于肝棘球蚴病的肝囊肿
脾脏
正常情况下：不能触及 内脏下垂或左胸积气积液：可触及
内容：大小、质地、边缘和表面情况、压痛、摩擦感、切迹。 脾肿大常见原因：肝病、传染病、严重感染、恶性肿瘤
胆囊
用单手触诊法或钩指触诊法
墨菲征(Murphy sign)
目的：探测胆囊有无触痛
方法要点： 左手掌平放于患者右胸下部 拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处 缓慢深吸气
阳性：因下移胆囊碰到拇指引起剧烈疼痛而中止吸气
阳性临床意义：急性胆囊炎
库瓦西耶征阳性：胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深、胆囊显著肿大、但无压痛
胆囊肿大的几种情形
触及肿大胆囊且压痛：急性胆囊炎
墨菲征阳性：胆囊炎
触及肿大囊性胆囊无压痛：胰头癌或壶腹周围癌
触及肿大实性胆囊：胆囊结石或胆囊癌
肾脏
右肾
仰卧位、屈膝、深腹式呼吸
左手掌托起患者右腰部
右手掌平放于右上腹，手指平行于右肋缘
配合呼吸深部触诊
左肾
左手越过患者腹前方托起左腰部
右手掌横置于左上腹
其余同右肾触诊
触及肾脏的几种情形
肾下垂：深吸气能触及1/2以上肾
游走肾：触及的肾可向腹腔各个方向移动
肾肿大：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾
肾及输尿管压痛点
季肋点：第10肋骨前端
上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘
中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘
肋脊点：第12肋与脊柱交角的顶点
肋腰点：第12肋与腰肌外缘交角顶点
腹部肿块
正常腹部可触到的结构
腹直肌肌腹及腱划
腰椎椎体及骶骨岬
乙状结肠粪块
横结肠
盲肠
异常肿块
部位：常来自对应脏器
大小：纵、横、深，动态观察
形态：形状、轮廓、边缘、表面
质地：实质性（韧、中、硬）、囊性
压痛：
移动度：炎性或腹后腔肿块常固定
与腹壁的关系
液波震颤
目的：检查腹腔积液，需有3000~4000ml以上液量才能查到
振水波
正常人：餐后或大量饮水后
幽门梗阻或胃扩张：空腹或餐后6～8小时仍阳性
腹部常见疾病的主要症状和体征
消化性溃疡
定义：发生在胃、十二指肠的深达粘膜肌层的慢性溃疡
病因：胃或十二指肠粘膜在某些致病因素作用下被胃酸和胃蛋白酶消化破坏所致
主要症状：上腹疼痛
疼痛特点
部位：内脏神经痛，在体表上定位不准确
性质：持续性钝、隐、胀、烧灼样、饥饿样
节律性：与进食有关；胃：餐后痛 十二指肠：餐前（空腹）痛
周期性：反复持续发作、持续缓解、好发于秋末或春初
长期性：屡愈屡发，迁延数十年
影响因素：紧张、劳累、烟酒、药物、焦虑等
其他症状：餐后腹胀、反酸、嗳胃灼热感、恶心、呕吐等
体征：缺乏特异性体征；溃疡活动期可有上腹局限性轻压痛；贫血；消瘦；后壁溃疡穿孔可有背部皮肤感觉过敏区和压痛
并发症及相关症状体征
出血（是上消化道出血的最常见原因）
穿孔
幽门梗阻
癌变
症状
体征
全身体征
痛苦面容、全身冷汗
屈曲仰卧或侧卧、呼吸浅速
循坏障碍表现
腹部体征
肝硬化
病因：慢性酒精中毒 血吸虫病 营养不良 代谢障碍 药物或工业品中毒 慢性右心衰
肝功能代偿期
肝功能失代偿
面色灰暗、黄疸
肝掌、蜘蛛痣
皮肤瘀点瘀斑
下肢水肿
门脉高压
1、腹水
2、侧枝循环建立与开放（诊断特征性意义）
3、脾肿大
急性阑尾炎
腹痛
全身症状：恶心、呕吐、腹泻或便秘、发热
肠梗阻
位置、分类、症状
思考题
1.腹部有哪些主要体表标志及连线？
2.肠鸣音亢进和肠鸣音减弱各有何特点，常见于哪些疾病？
3.某男，32岁，腹部剧烈阵发性绞痛4小时，伴呕吐，为胃内容物，查体：急性痛苦面容，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，腹壁紧张，有压痛，肝脾未扪及，肠鸣音10次/分钟，伴金属音。问：（1）该患者最可能的诊断是什么？ （2）列出诊断依据。 （3）明确诊断的最佳检查是什么？
