导图社区 产科出血(1)
- 146
- 9
- 1
- 举报
产科出血(1)
产科出血的所有护理，产科出血，分为异位子宫出血，自然流产，胎儿及其附属物异常，产后出血，子宫破裂，病毒性肝炎，子宫内膜癌，妊娠滋养细胞肿瘤几种情况。
编辑于2022-05-22 23:47:08- 妇产科护理
- 产科出血
- 相似推荐
- 大纲
产科出血
一、异位子宫出血
概论
定义
与正常月经的周期频率 规律性 经期长度 经期出血量中任何1项不符
分类
出血时间
经间期出血
不规则子宫出血
突破性出血
发病急缓
慢性
近6m至少出现3次AUB
急性
发生严重的大出血
黄体功能不全 萎缩不全
由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血
无排卵性异常子宫出血
病因及病生
青春期
下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟
FSH水平低下
育龄期
肥胖 高泌乳素血症
更年期
卵巢功能减退 对垂体Gn反应下降
子宫内膜病理改变
子宫内膜增生
单纯性
不伴有不典型增生
复杂性
不伴有不典型增生
不典型
恶变率23%
子宫内膜上皮肉瘤变
增殖期子宫内膜
萎缩期子宫内膜
临床表现
子宫不规则出血
月经周期紊乱 经期长短不一
经期不定或增多 甚至大量出血
出血期间无腹痛或其他不适
继发贫血
大量出血可导致休克
诊断
诊断前排除外生殖道或全身器质性病变所致
内容
病史
异常子宫出血类型 起病时间
出血前有无停经史及以往治疗经过
患者年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史
全身与生殖系统有无相关疾病
体格检查
妇科检查和全身检查
排除生殖器官及全身性器质性病变
辅助检查
子宫内膜取样
诊断性刮宫
目的
止血 明确子宫内膜病理诊断
适应征
年龄>35y
药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素患者
子宫内膜活组织检查
盆腔超声检查
宫腔镜检查
基础体温呈单相型
测定血睾酮 催乳激素水平及甲状腺功能
排除其他内分泌疾病
鉴别诊断
全身性疾病
异常妊娠或妊娠并发症
生殖器
生殖器感染
生殖器肿瘤
生殖道损伤
性激素类药物使用不当 宫内节育器或异物引起的异常子宫出血
治疗
原则
青春期及生育年龄无排卵性功血
止血 调整周期 恢复排卵
绝经过渡期功血
止血 调整周期 减少经量 防止子宫内膜病变
方案
止血
雌激素首选
雌孕激素联合用药
联合用药效果优于单一药物
单纯雌激素
大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长
短期内修复创面而止血
单纯孕激素
使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期而止血
复方短效口服避孕药
雄激素
拮抗雌激素作用
刮宫术
迅速止血 了解内膜病理 除外恶性病变
对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者首选
辅助治疗
止血药
矫正凝血功能 贫血
抗炎治疗
调节周期
雌 孕激素序贯法
模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 序贯应用雌孕激素
雌 孕激素联合法
开始即用孕激素 限制雌激素的促内膜生长作用 减少撤药性出血
常用口服避孕药 连续3个周期为一个疗程
孕激素法
适用于青春期或增生期内膜功能患者
月经周期后半期服用
连用10-14d 3个周期为一个疗程
宫内孕激素释放系统
在宫腔内局部释放孕激素 抑制内膜生长
能减少绝大部分经量 甚至出现闭经
促排卵
青春期患者不用
有生育要求的无排卵不孕患者可采取
手术治疗
子宫内膜切除术
破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层
使月经减少甚至闭经
子宫切除术
排卵性异常子宫出血
概述
类型
月经过多
月经周期内出血
黄体功能异常
黄体生成不足
子宫不规则脱落
围排卵期出血
黄体功能不足
病因及病生
卵泡期FSH缺乏 卵泡发育不良
LH脉冲峰值不高
排卵峰后LH低脉冲缺陷
卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷
子宫内膜病理改变
子宫腺体呈分泌不良反应
间质水肿不明显
腺体与间质发育不同步
临床表现
月经周期缩短
月经周期虽在正常范围内 但卵泡期延长 黄体期缩短
不孕或易发生早期流产
诊断
妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变
月经周期缩短 不孕或早孕流产
基础体温双相型 高温相<11d
子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2d
治疗
促进卵泡发育
促进月经中期LH峰形成
黄体功能刺激疗法
黄体期使用绒促性素
黄体功能替代疗法
黄体期给予外源性孕激素
口服避孕药
子宫内膜不规则脱落
病因及病生
下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 溶黄体机制失常引起黄体萎缩
内膜持续受孕激素影响 不能如期完整脱落
子宫内膜病理改变
月经第5-6d仍能见到呈分泌反应的子宫内膜
临床表现
诊断
月经周期正常 但经期延长
基础体温呈双相型 但下降缓慢
在月经第5-6d诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌性内膜
治疗
利用负反馈机制
绒促性素
黄体期给予绒促性素
孕激素法
黄体期补充孕激素
单相口服避孕药
抑制排卵
二、自然流产
凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克，而终止者称为流产
自然流畅导致的出血
病因
胚胎因素：染色体异常是自然流产最常见的原因，
母体原因
全身性疾病
免疫因素
生殖器官异常
其他：指母儿血型不合可能引起晚期流产。
临床表现
先兆流产：表现为停经后先出现少量阴道流血量比月经量少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛，腰坠
难免流产：有先兆流产发展而来，流产已不可避免，表现为阴道流血，出血量增多症，发性腹痛加重
完全流产：人生产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失
稽留流产：胚胎或胎儿已死亡，滞留在子宫内尚未自然排出者
复发性流产：是同一性伴侣连续发生三次或三次以上的自然流产
流产合并感染：刘抢过程中，若阴道流血时间过长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染
辅助检查
实验室检查
B型超声显像检查
常见护理诊断
有感染的危险：雨阴道流血时间过长，宫腔内有残留组织等因素有关
焦虑：与担心胎儿健康等因素有关
护理措施
先兆流产孕妇的护理先兆流产孕 妇需卧床休息，禁止性生活、禁灌肠等，以减少各种刺教。护士除了为其提供生活护理外，通常遵医嘱给孕妇适最镇静剂、孕微素等。随时评估孕妇的病情变化，如是否腹痛加重、阴道流血量增多等。此外，由于孕妇的情绪状态也会影响其保胎效果，因此护土还应注意观察孕妇的情绪反应，加强心理护理，从而稳定孕妇情绪，增强保胎信心。护土需向孕妇及家属讲明以上保胎措施的必要性，以取得孕妇及家属的理解和配合。
妊娠不能再继续者的护理护士应积极采取措施， 及时做好终止妊娠的准备，协助医师完成手术过程，使妊娠产物完全排出，同时开放静脉，做好输液、输血准备。并严密监测孕妇的体温、血压及脉搏，观察其面色、腹痛、阴道流血及与休克有关征象。有凝血功能障碍者应予以纠正，然后再行引产或手术。
预防感染护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等，并严格执行无菌操作规程，加强会阴部护理。指导孕妇使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁，维持良好的卫生习惯。当护士发现感染征象后应及时报告医师，并按医嘱进行抗感染处理。此外，护士还应嘱病人流产后1个月返院复查，确定无禁忌证后，方可开始性生活。
健康教育妇女由于失去胎儿， 往往会出现伤心、悲哀等情绪反应。护士应给予同情和理解，帮助病人及家属接受现实，顺利度过悲伤期。此外，护士还应与孕妇及家属共同讨论此次流产的原因，并向他们讲解流产的相关知识，帮助他们为再次妊娠做好准备。有复发性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，补充维生素C、B、E等，治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。病因明确者，应积极接受对因治疗。如黄体功能不足者，按医嘱正确使用黄体酮治疗以预防流产;子官畸形者需在妊娠前先行矫治手术，例如宫颈内口松弛者应在未妊娠前做宫颈内口松弛修补术，如巴妊娠，则可在妊娠14 ~ 16周时行子宫内口缝扎术。
三、异位妊娠
异位妊娠
定义
凡受精卵在子宫腔外着床发育，称为异位妊娠。(熟称:宫外孕)
部位
①输卵管(95%)、卵巢、腹腔、宫颈、阔韧带、剖宫产疤痕、子宫残角
②输卵管 壶腹部多见
病因
慢性输卵管炎(最常见)、输卵管发育不良，或功能异常、受精卵游走、避孕失败等
输卵管妊娠转归
输卵管妊娠流产(壶腹部，8-12W)
小月份(49天)
大月份(>8天)
输卵管妊娠破裂
继发性腹腔妊娠
陈旧性宫外孕
临床表现
症状:停经6-8W、腹痛(隐痛酸胀感)、阴道流血、腹部包块、晕厥休克
流产或破裂时:撕裂样剧痛、恶心呕吐、肛门门坠胀感
体征:贫血貌、腹膜刺激征、宫颈举
辅助检查
妊娠试验:早期诊断异位妊娠
子宫内膜病理检查:旨在排除宫内妊
阴道后穹隆穿刺:暗红色、不凝固血液，说明腹腔内出血
协助医生，用物准备:后穹窿穿刺包、10ml注射器、穿刺针9号、消毒液等
B超检查:检测胚囊或胎心搏动●(5)腹腔镜检查:金标准诊断异位妊娠
处理原则
期待治疗:适用于出血少，疼痛轻。严密观察，定期随访。
药物治疗:适用于早期输卵管妊娠、未发生输卵管流产或破裂、无明显内出血，要求保留生育功能者。
手术治疗
①输卵管切除术:适用于内出血多、并 ②保守性手术:保留患侧输卵管，适用于有生育要求，对侧输卵管- -有病变或切除者。
(破裂等情况)
①一个护士.上心监、吸氧、用粗针头建立两条静脉通路(- -个快速补液，一个抽血交叉等)
②一个护士马上通知医生;
③如有打哈欠，想要睡觉的患者:立刻唤醒，不能睡;
④严密观察:患者神志、腹痛情况、生命体征;做好心理护理;
⑤及补医嘱，写好护理记录;
一般护理
①保守治疗者，绝对卧床休息，加强巡视，有需要及时按铃呼叫;
②嘱其会阴部清洁;
③保持大便通畅，避免腹压增高诱发出血;
四、胎儿及其附属物异常
1.前置胎盘
前置胎盘期待治疗指证
检查诊断、诊断依据、处理、禁止做什么检查
中央型前置胎盘诊断
前置胎盘和胎盘早剥鉴别诊断
28+，胎盘<胎先露--下段、下缘、覆盖宫颈内口;
妊娠晚期流血一-最常见
病因
胎盘异常-一面积大
子宫滋养层发育异常
子宫内膜病变或损伤
刮宫产
辅助生殖技术
分类
完全、部分性、边缘、低置
凶险性前置胎盘
手术史+前置胎盘
临床表现---典型
妊娠晚期或分娩后无诱因、无痛性反复阴道流血一一宫颈口扩张
休克
量、次数有关
体征
一般情况----贫血一-休克
腹部查体----子宫软、无压痛
胎先露高浮--宫内缺氧
辅助检查
超声一一胎盘位置
MRI--排除胎盘植入
禁止肛查
诊断
高危因素+临床表 现3+检查2▼母儿影响
产后出血、植入胎盘、产褥感染、胎儿窘迫
处理原则
抑制、纠正、预防、终止期待疗法
目的:情况良好--延长妊娠时间
指征: 36周、存活良好、流血少、无需紧急分娩
一般治疗
休息、禁止肛查●监测+必要输血
纠正贫血
止血
宫缩抑制剂
促进胎肺成熟
终止妊娠
出血量大--休克
胎儿窘迫--存活
临床诊断- --短时间
2、胎盘早剥
胎盘早剥的并发症
重度子痫前期，胎盘早剥(诊断、依据、治疗原则）
三度胎盘早剥(诊断、病因、治疗、鉴别诊
前置胎盘和胎盘早剥鉴别诊断
概念：20--分娩前一-部分或完全剥离
病因
血管病变
重度、高血压--血管痉挛- - -远端变性坏死或破裂--血肿一-分离
机械因素
宫腔压力骤减
其他因素
病理
底蜕膜出血一-血肿一-剥离
小-- 无症状
继续--血肿冲开- - -显性剥离
未剥离/胎头压迫--隐形剥离
血液一一肌层一一浆膜(紫蓝色瘀斑)
临床表现
阴道流血、腹痛
陈旧不凝血一-DIC
胎心率异常--消失一-休克
子宫张力增高、子宫压痛
板状子宫
分级
0、1(外出血)、2(宫内窘迫)、3(休克+凝血)
辅助检查
B超一一确诊
电子胎心监护
实验室检查
肝肾功、电解质、血小板、全血细胞计数
治疗
识别+休克+终 止+DIC+并发症
纠正休克
监测胎儿宫内情况
阴道分娩
0-1病情良好、外出血、宫口已开
20-34-1--延长孕周、促进成熟
及时终止妊娠
II、川立即终止
剖宫产
1+宫内窘迫
2+不能短时间
3 +孕妇、胎儿死亡
破膜+病情危重
并发症
DIC输血+促进收缩
产后出血:促收缩+栓塞/摘除
3.胎膜早破
概念：胎膜自然破裂
分类
足月
未足月
病因
生殖系统感染
羊膜腔压力升高
胎膜受力不均
创伤
营养因素
诊断
临床
阴道流液/阴道湿润
检查
窥阴器/ B超/ PH6.5 /阴道液生化检查
绒毛膜羊膜炎
体温/胎心率/白细胞/阴道分泌/子宫激惹
影响
母体
感染
胎盘早剥
剖宫产率增加
围产儿
早产
感染
脐带脱垂/受压
胎肺发育不成熟
处理
足月
预防抗生素
引产
促进宫颈成熟
未足月
引产
不宜继续
绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎儿窘迫
期待治疗
一般治疗
避免检查、动态监测、防止三个
促进胎肺成熟
预防性抗生素
抑制宫缩
胎儿神经系统保护
硫酸镁
4.双胎妊娠
出血原因
产后出血:产后宫缩乏力及胎盘附着面积大，易发生产后出血
妊娠期并发症:包括流产、羊水过多、胎膜早剥、胎盘早剥早产等
子宫肌纤维弹力下降或断裂▼临床表现
子宫增大明显，体重增加迅速;腰背部疼痛;下肢水肿，静脉曲张
处理原则
增加产前检查的次数和项目，积极防治妊娠期并发症;预防产后出血
护理措施
病情观察:动态监测孕妇的宫高、腹围、体重，评估胎儿生长发育、胎心和胎位。加强病情观察，及时发现异常情况，并协助处理
分娩期护理:严密观察胎心、胎位、宫缩及产程进展，做好输血、输液、抢救新生儿准备。严密观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及时阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂，及早发现胎盘早剥。.
五、产后出血(产妇死亡主要原因）
定义:胎儿娩出后24h内，阴道分娩出血量大于500cc，刨宫产出血量大于1000cc。
病因
子宫收缩乏力
全身因素
产科因素
子宫因素
药物影响
胎盘因素
胎盘异常
胎盘胎膜残留
胎盘滞留
胎盘粘连或胎盘植入:胎盘绒毛仅穿入子宫表层为胎盘粘连，穿入子宫肌层为植入。
胎盘部分残留:胎盘小叶，胎膜，副胎盘
软产道裂伤:宫颈，阴道，会阴裂伤
凝血功能障碍:肝脏疾病(重症肝炎，妊娠期急性脂肪肝)，血液系统疾病，产科DIC
临床表现
阴道出血
低血容量及休克:血压下降，心率加快，面色苍白，烦躁，皮肤湿冷。
诊断
病因
准确估计失血量
称重法
胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重g)/1.05
容积法
接血收集血液，量杯测量
面积法
接血纱布单层每50平方cm血湿面积~1ml血液
休克指数法=脉率/收缩压●SI=0.5血容量正常
SI=1失血量500~1500ml
S|=1. 5失血量1500 ~ 2500ml
SI=1失血量2500 ~ 3500ml
处理原则
一般处理:及时输液输血，纠正休克
针对病因处理:加强宫缩，处理胎盘问题,缝合产道裂伤，纠正凝血功能障
具体治疗
宫缩乏力:
药物及物理治疗
子宫按摩及按压
宫缩剂:缩宫素，麦角新碱，前列腺素
手术治疗:宫腔填塞，子宫压塞缝合术，盆腔血管结扎术，子宫切除术
胎盘因素:分切除，拴塞治疗
软产道裂伤缝合:宫颈，阴道，会阴裂伤缝合。会阴血肿清除
纠正凝血功能障碍:新鲜冰冻血浆，血小板，冷沉淀
其他
失血性休克:
一般处理:密切观察生命体征，吸氧，保温
防止感染:无菌操作，合理利用抗生素
纠正水电解质紊乱:纠正酸中毒
纠正休克:失血补液，必要时应用血管活性药
输血治疗
方案:红细胞，血浆，血小板=1:1:1
成分:血红蛋白(<60g/L都要输，<70g/L可以考虑)，凝血因子，自体血回输。
防治器官功能障碍:维持尿量，防治肾衰，强心，防治心衰。
六、子宫破裂
定义:妊娠晚期或分娩期发生的子宫体部或子宫下段的破裂
宫颈，阴道，会阴发生破裂是软产道损伤
临床表现
先兆子宫破裂
子宫病理性缩复环
下腹部疼痛:子宫呈强直性或痉挛性收缩,产妇烦躁不安，呼吸急促，心率加快，下腹部剧痛难忍，拒按
血尿:膀胱被压迫变得充血，出现排尿困难及血尿
胎心率改变
子宫破裂
处理原则
先兆子宫破裂:立即采取有效措施抑制子宫收缩，如全身麻醉或肌注哌替啶100mg，之后立即剖宫产结束分娩
子宫破裂:积极输液，输血，吸氧，抢救休克的同时，无论胎儿是否存活应尽快剖宫产终止妊娠
护理诊断
急性疼痛与强直性子宫收缩，病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关
有心输出量减少的危险与子宫破裂后大量出血有关
有感染的危险与多次阴道检查，宫腔内损伤,大量出血等有关
悲伤与切除子宫及胎儿死亡有关
护理措施
做好手术准备
心理护理
抗感染
密切观察
七病毒性肝炎
出血原因
潜在并发症:产后出血
临床表现
产后出血
处理原则
治疗期间，严密监测肝功能，凝血功能等指标。病人经治疗后病情好转，可继续妊娠。
护理措施，
预防产后出血:观察子宫收缩及阴道流.血，加强基础护理，并继续遵医嘱，给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。同时开始评价母亲角色的获得，协助建立良好的亲子关系，提高母亲的自尊心。
八、子宫内膜癌
临床表现
异常子宫出血:绝经后阴道出血为绝经后子宫内膜癌病人的主要症状，尚未绝经者可表现为经量增多，经期延长或月经紊乱
处理原则
目前子宫内膜癌的治疗方法为手术、放疗、化疗和孕激素治疗。早期病人以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗，晚期病人则采用手术治疗药物等综合治疗方案
护理措施
普及防癌知识
提供疾病知识，缓解焦虑协助病人配合治疗
九、妊娠滋养细胞肿瘤
临床表现
无转移:不规则阴道流血，量多少不定转移性:肺转移，咳嗽、血痰、反复咯血。阴道转移局部表现蓝紫色结节破溃后引起不规则阴道流血，甚至大出血。肝转移，表现为.上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜，可出现腹腔内出血，导致死亡
处理原则
以化疗为主，手术和放疗为辅
护理措施
严密观察病情:严密观察病人腹痛及阴道流血情况，记录出血量，出血多时除密切观察病人的血压，脉搏，呼吸外，配合医师做好抢救工作，好及时做好手术准备
阴道转移:尽量卧床休息，密切观察阴道转移灶有无破溃出血，配血备用。若发生破溃大出血时，立即通知医师配合抢救，用长纱条填塞阴道压迫止血
肺转移:大量咯血时有窒息，休克甚至死亡的威胁，应立即让病人取头低患侧卧位，并保持呼吸道的通畅，轻击背部，排出积血。迅速通知医师，配合医师进行止血抗休克治疗。
十一、葡萄胎
临床表现
停经8到12周左右开始出现不规则阴道流血时出时停，量多少不定，若母体大血管破裂，可造成大量出血，导致休克甚至死亡。若出血时间单又未及时治疗,可导致贫血和感染
处理原则
由于，清宫时出血多，子宫大而软，容易穿孔，所以应在手术室进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，待大部分葡萄胎组织吸出子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮
护理措施
严密观察病情:观察和评估腹痛及阴道流血情况，流血过多时密切观察血压,脉搏，呼吸等生命体征。观察每次阴道排出物，并保留消毒会阴垫，以评估出血量及流出物的性质。
做好术前准备及术中护理:术前嘱病人排空膀胱，建立有效的静脉通道，备血，准备好缩宫素及抢救药品，以防大出血造成的休克。术中严密观察血压、脉搏，呼吸、有无休克征象。术后注意观察阴道出血及腹痛情况
十二、羊水栓塞
出血原因
弥漫性血管内凝血(DIC)
临床表现
休克期:产妇突然出现寒战呛咳，气急烦躁不安，恶心呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难，发干抽搐，昏迷脉搏细数血压急剧下降，心率加快，肺底湿罗音
出血期:难以控制的大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜出血，针眼渗血，血尿及消化道大出血
处理原则
主要原则是抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾功能衰竭
护理措施
改善低氧血症:吸氧、解痉
抗过敏:在给氧的同时，按医嘱立即予肾上腺皮质激素静脉推注
抗休克:按医嘱使用低分子右旋糖酐扩容，多巴胺和间羟胺升压，毛花苷丙纠正心衰，5%碳酸氢钠纠正酸中毒
防治DIC:早期抗凝，按医嘱使用肝素钠;及时输新鲜全血或血浆、纤维蛋白原，补充凝血因子;晚期抗纤溶，防止大出血
预防肾功衰竭: 补足血容量仍少尿者,按医嘱给予20%甘露醇或呋塞米等利尿
预防感染:严格无菌操作，按医嘱使用广谱抗生素预防感染