骨折概论

骨折是骨或骨小梁的连续性或完整性中断：依据骨折是否和外界相通：1.开放性骨折骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。2.闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

骨折概论

• 定义
  • 骨或骨小梁的连续性或完整性中断。
• 病因
  • 骨折的发生取决于外力作用和骨强度。
  • 创伤性骨折：外力作用于正常骨骼引起的骨折。
  • 病理性骨折：由骨骼疾病造成骨质破坏，受轻微外力作用即发生骨折。
  • 1.直接暴力
    • 暴力直接作用于受伤部位。
    • 形态多为粉碎性。
  • 2.间接暴力
    • 暴力通过传导、杠杆或旋转作用，使远离暴力作用点的骨组织发生骨折。
    • 多为闭合骨折。
    • 多为斜形或螺旋形。
  • 3.肌肉牵拉力
  • 肌肉突然猛烈地收缩，可使肌肉附着处骨质撕裂。
  • 4.积累性劳损
  • 某些部位骨骼长期、反复、持续受到轻微的直接或间接外力作用，积累到一定的程度造成骨折。此类骨折常称为行军骨折或疲劳骨折
  • 长途行军致第二、三距骨或胫骨上1/3骨折。
• 分类
  • (一）依据骨折是否和外界相通
    • 1.开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。
    • 2.闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。
  • (二）依据骨折的程度分类
    • 1.完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断。
    • 2.不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断。
  • (三）依据骨折的形态分类
    • 1.横形、斜形及螺旋形骨折多发生在骨干部。
    • 2.粉碎性骨折骨碎裂成三块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈”T”形或"Y"形时，又称"T"形骨折或"Y"形骨折。
    • 3.压缩骨折松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。
    • 4.凹陷骨折如颅骨因外力使之发生部分凹陷。
    • 5.嵌插骨折发生在长管骨干影端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内。
    • 6.裂纹骨折有骨折线，但未通过全部骨质。
    • 7.青枝骨折儿童骨质软、骨膜厚，骨折后骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。
      • 青枝骨折最主要的临床表现：局部压痛和间接压痛
    • 8.骨影分离通过骨影的骨折，骨髓的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。
  • (四）依据骨折稳定程度分类
    • 1.稳定性骨折
      • 骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。
      • 如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。
    • 2.不稳定性骨折
      • 骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺 旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不 能保持良好对应，也属不稳定骨折。
  • (五）依据骨折后的时间分类
    • 1.新鲜骨折
      • 新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2~3周 以内的骨折。
    • 2.陈旧性骨折
      • 伤后3周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折， 超过10天就很难整复。
• 移位的判断
  • 1.侧方移位远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。
  • 2.成角移位两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内 或向外成角。
  • 3.旋转移位骨折远段围绕骨的纵轴而旋转。
  • 4.分离移位骨折段在同一纵轴上互相分离。
  • 5.缩短移位骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。
• 【骨折移位】
  • 移位方式有：成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位和旋转移位。临床上几种移位常同时存在。
  • 影响移位的因素有：
    • ①暴力的性质、大小和作用方向；
    • ②肌肉的牵拉；
    • ③肢体的重力作用；
    • ④搬运及治疗不当。
• 【临床表现】
  • 1.全身表现休克发热。
    • 休克：骨折所致的出血是主要原因，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折
  • 2.局部表现
    • 一般表现：局部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、压痛和功能障碍。
    • 专有体征：①畸形，②反常活动，③骨擦音或骨擦感（不可为了引出反常活动、骨擦音、骨擦感而反复检查）。
  • 3.X线表现
• 【诊断】
  • 病史、体征、x-ray。
  • 凡有以上骨折专有体征之一者即可确诊。（有些如裂缝骨折、嵌插骨折等无专有体征）。
• 【影响骨折愈合的因素】
  • 年龄、营养状态。
  • 骨折的类型、软组织损伤程度、局部感染。
  • 骨折部位的血运。
  • 治疗方法（医源性影响：反复、粗暴的手法复位，过度牵引、过度剥离骨 膜，摘除过多碎骨片、固定不牢固、不恰当的功能锻炼）。
• 【骨折愈合过程】
  • 血肿机化期（2周后局部可达到纤维性连接）。
  • 原始骨痴形成期（断端完全由原始骨痴连接，达临床愈合阶段）。
  • 骨症改造塑形期。
• 骨折的并发症
  • 早期并发症
    • 休克。
    • 重要脏器损伤。
    • 血管损伤。
    • 神经、脊髓损伤。
    • 脂肪栓塞。
      • 脂肪栓塞综合征 发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞
    • 骨筋膜室综合征（多见于前臂和小腿）。
      • 骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如果筋膜室压力大于 30mmHg, 应及时行筋膜室切开减压手术
  • 中、晚期并发症
    • 感染。
    • 关节僵硬。
    • 损伤性骨化（骨化性肌炎）(肘关节）。
    • 创伤性关节炎。
    • 缺血性骨坏死（股骨颈骨折后股骨头、距骨、腕舟骨）。
    • 缺血性肌挛缩。
• 骨折的治疗原则
  • 复位、固定、功能锻炼是骨折治疗的三项基本原则。
  • 动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。
  • 【复位】
    • 手法复位和切开复位。
    • 标准：对位和对线。
    • 解剖复位：骨折复位后，矫正了各种移位，恢复了正常解剖关系。（关节内骨折）
    • 功能复位：复位后，骨折端虽未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。
    • 复位的要求
      • ①骨折端的分离移位、旋转移位必须完全矫正。
      • ②下肢短缩成人不超过1cm,儿童不超过2cm。
      • ③与关节方向不一致的侧方成角必须完全矫正，与关节活动方向一致的前、 后方成角，成人小于10°,儿童小于15°。
      • ④长骨干横折，复位后骨折端对位至少应达1/3,干髓端骨折，对位至少应 达3/4。
  • 【固定】
    • 分（切开复位）固定（钢丝内固定、螺丝钉固定、接骨板、髓内钉固定以及脊柱骨折的固定器械）和外固定（夹板、石膏、外固定架）。
    • 固定的目的是防止复位后的骨折再移位，为骨折愈合提供良好的环境。
  • 【功能锻炼】
    • 【骨折早期】 伤后1-2周内，主要是患肢肌舒缩活动。原则上骨折部上、下关节暂不活动。
    • 【骨折中期】骨折2周逐步活动骨折部上、下关节。
    • 【骨折后期】骨折临床愈合后，加强患肢关节的主动活动，促进关节和肌肉早日恢复正常功能。
  • 【临床愈合标准】
    • 1.局部无压痛及轴向叩击痛。
    • 2.局部无反常活动。
    • 3.X线显示骨折线模糊，有连续骨痴通过骨折线。
    • 4.解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1分钟，下 肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。
    • 5.连续观察2周不变形。 对2、4两项测定必须慎重，不宜在去除固定后立即进行。
  • 骨折骨性愈合标准
    • 1.具备临床愈合标准。
    • 2.X线片显示骨折线消失或近似消失。
• 关节内骨折最常见的并发症是创伤性关节炎
• 骨折患者长期卧床可发生坠积性肺炎