口腔科学（牙体牙髓病）

牙体牙髓疾病主要包括龋齿、牙体硬组织非龋齿性疾病、牙髓炎、牙髓坏死等，是口腔常见病和多发病，也是患者就诊的主要原因，掌握这些病变的主要临床表现及预防和治疗措施对于减少口腔疾病具有重要意义

牙体牙髓病

• 牙体牙髓病是发生在牙体硬组织、牙髓根尖周组织的多种疾病的统称，包括龋齿、牙体硬组织非龋性疾病、牙髓病以及根尖周病
• 龋病
  • 龋病是牙体硬组织的慢性细菌性、进行性破坏性疾病，伴有色、形、质（变软，鉴别诊断要点）的改变
  • 病因
    • 化学细菌学说
    • 四联因素学：包括宿主因素、微生物因素、食物因素、时间因素
    • 口腔微生态学说
  • 临床分类（按龋损深度分类）
    • 当龋损穿髓时，可导致牙髓炎，持续性疼痛，咬合不痛，提示牙髓炎 牙髓根尖感染导致根尖周病，咬合痛，提示根尖周病
    • 浅龋：病变深度仅累积牙釉质
    • 中龋：病变部位累积牙本质浅层
    • 深龋：病变部位累积牙本质深层
  • 临床表现
    • 浅龋
      • 颜色：莴沟龋的缺损部位变黑、平面龋一般呈白垩色，黄褐色，或褐色斑点
      • 形态：多无龋洞形成
      • 质地
      • 主观症状：患者一般无自觉症状，对冷热、酸甜刺激无明显反应
    • 中龋
      • 颜色：龋损部位牙本质呈黄褐色或深褐色
      • 形态：龋洞形成，牙体裙损明显
      • 质地：病变牙本质质地较软
      • 主观症状：患者对于酸甜刺激敏感，对于冷热刺激也会产生酸痛，冷刺激尤为显著，祛除刺激后，症状立马消失
    • 深龋
      • 颜色：龋损部位呈黄褐色或深褐色
      • 形态：龋洞形成，牙体缺损明
      • 质地：病变牙本质质地变软
      • 主观症状：当食物嵌塞入龋洞中或患牙遇到冷热、酸甜、化学刺激时可出现疼痛，出去刺激后症状立即消失
  • 治疗
    • 药物治疗、莴沟封闭 、修复性治疗
• 牙体硬组织非龋性疾病
  • 牙体硬组织非龋性牙体牙髓常见病，主要包括牙着色、牙体发育异常、牙外伤、及牙本质敏感症等，临床上常以牙本质敏感症和牙外伤多见
  • 氟斑牙
    • 又称氟牙症，是牙釉质在发育期间摄入过量的氟导致的牙体组织疾病，具有典型的地区分布特点
    • 病因：高氟地区，6～7岁之前儿童，因为饮水等途径从环境中摄取过量的氟导致牙釉质发育不良或矿化不全
    • 临床表现：高氟（山西、贵州）、恒牙多发，对称性斑块或缺损，同一时期萌发出牙的牙釉质上有白垩色或褐色斑块或缺损
    • 防治方法：预防氟斑牙的关键是6～7岁前尽量避免摄入过多的氟，已经形成氟斑牙可以修复树脂修复、贴面修复、烤瓷冠修复等方法修复
  • 四环素牙
    • 是指牙发育矿化期间服用四环素类药物引起牙体硬组织疾病
    • 病因：发牙发育矿化期间药物结合到牙本质组织内
    • 临床表现：初期黄色，逐渐变棕褐色或深灰色。严重时也可合并牙釉质发育不全
    • 防治：修复树脂修复、贴面修复、烤瓷冠修复，漂白（短时间内氟斑牙效果更好）
  • 楔状缺损
    • 发生在牙唇面、颊面颈部硬组织慢性缺损
    • 病因
      • 不正确的刷牙方法
      • 牙体结构薄弱区
      • 龈沟酸性物质渗出
      • 咬合应力集中区
    • 治疗
      • 改正刷牙方法
      • 有牙本质过敏症时采用脱敏治疗
      • 牙体缺损比较大时进行填充
      • 伴有根尖周病症状或缺损达横折，根据情况进行根管治疗或拔除患牙
  • 牙本质敏感症
    • 是指牙收到生理范围内的刺激时出现的短暂、尖锐的疼痛或不适
    • 病因
      • 局部因素：牙釉质完整性遭到破坏，牙本质暴露的各种情况均会导致牙本质敏感症
      • 全身因素：机体因素月经期、孕期、感冒、疲劳等和环境因素气候环境变化也可能诱发牙本质敏感症
    • 临床表现
      • 主要表现为刺痛感，当刷牙、吃硬物，遇酸甜、冷热刺激均会引起酸痛，尤其是机械刺激，患者多能指出患牙
    • 诊断方法：观察颜色，并用探针探查牙本质暴露区找到敏感点，多位于牙颈部釉质和牙骨质交界处
    • 治疗方法
      • 治疗牙本质过敏症原发
      • 局部涂抹氟化物（促进牙釉质在矿化）进行脱敏治疗
      • 脱敏无效或接近牙髓时，可考虑牙髓治疗（根管治疗）并作全冠修复
  • 牙隐裂
    • 发生在牙冠表面非生理性的细小裂纹，不易发现，时引起牙痛的原因之一
    • 病因
      • 牙结构薄弱
      • 牙承受的咬合力增加
      • 做根管治疗后，牙体变脆，受力见小，易形成牙隐裂
    • 临床表现
      • 表浅隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热敏感或有咬合不适，深的隐裂已达牙本质深层，多有慢性牙髓炎症状，有时可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛（点击样、撕裂样疼痛）
• 治疗
  • 牙痛的应急处理
    • 牙痛是牙髓根尖周病的主要症状，通常需要立即减轻疼痛，应急处理是初次治疗的重要措施
    • 开髓引流
      • 急性牙髓炎、急性根尖周炎
    • 切开排脓
      • 根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期
    • 祛除刺激
      • 根管外伤或化学药物刺激引起的根尖周炎，应立即祛除刺激，反复冲洗根管
    • 调頜磨改
      • 降低咬合力，减轻患牙咬合力
    • 消炎止痛
      • 一般采用口服或注射途径给予抗生素类药物或止痛药，也可以局部封闭
  • 根管治疗术
    • 通过清楚根管内的炎症牙髓或坏死物质，并进行适当消毒，填充根管，以祛除根管内容物对根管周围组织的不良刺激，防止根尖周疾病的发生或促进根尖周疾病的愈合
    • 主要步骤：根管的准备、根管消毒、根管充填
    • 治疗周期：5～7天，间隔2天，一般至少3次，若要做牙冠修复，至少五次
    • 后遗症：正常进食没有问题，但是不能拒绝硬物
• 根尖周病
  • 是发生在根尖周组织的炎症性疾病。根据临床表现根尖周病分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎
  • 急性根尖周炎
    • 急性浆液性根尖周炎
      • 主要表现为咬合痛，用力咬紧后疼痛反而会缓解
    • 急性化脓性根尖周炎
      • 根尖周脓肿
        • 患牙出现自发剧烈、持续的跳痛伸长感加重，不敢咬合，松动II～III度，牙龈潮红
      • 骨膜下脓肿
        • 持续性、搏动性跳痛更加剧烈，松动III度，牙龈红肿，可伴有体温升高、乏力等全身症状
      • 粘膜下脓肿
        • 自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解，唯一能够看到
  • 慢性根尖周炎
    • 是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，分为根尖肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖周囊肿
    • 根尖肉芽肿：根尖部有圆形透射影响，边界清楚，周围骨质正常或稍显致密，边界无白线
    • 根尖周脓肿：脓肿透射区边界不清，形状不规则
    • 根尖周囊肿：圆形透射区，边界清楚，边界有白线
• 牙髓病
  • 牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎、牙髓坏死、牙髓退行性改变及牙内吸收。牙髓病主要的临床表现是牙痛，也是患者就诊的主要原因
  • 急性牙髓炎临床表现
    • 自发性阵发性疼痛：髓腔内血管增生，导致髓腔内压力升高，上又覆盖导致引流不畅引起自发性疼痛
    • 夜间痛：疼痛往往在夜间发作，或夜间比白天疼痛剧烈
    • 温度刺激加剧疼痛：冷热刺激可激发患牙剧烈疼痛，如果牙髓已有化脓坏事，患者表现为热刺激疼痛，冷刺激疼痛缓解
    • 疼痛不能自行定位：疼痛发作时，患者大多不能明显指出患牙所在，且疼痛呈放射性或牵涉性疼痛（牙髓神经来源于三叉神经）
  • 慢性牙髓炎临床表现
    • 一般不发生自发性疼痛
    • 可出现阵发性隐痛或钝痛
    • 有长期的冷热刺激痛史
    • 可自行定位，患牙有咬合或轻度扣痛，炎症扩散先到牙周膜（有感觉能定位），再到根尖周
  • 牙髓坏死
    • 牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可应创伤（前牙的牙髓坏死多见）、龋（后牙牙髓坏死）温度、化学刺激、或医源性因素引起。
    • 当牙髓组织发生严重营养不良及退行性病变时，由于血供的严重不足，最终可发展为牙髓坏死，又称渐进性坏死
    • 临床表现
      • 一般无自觉症状
      • 有深龋洞或牙体硬组织疾病
      • 牙冠变色，呈暗黄色或灰色
      • 牙髓活力测试无反应
      • X片根尖周无异常