胆道疾病的临床思维

这是一篇关于胆道疾病的临床思维的思维导图，包括进行性加重的无痛性黄疸、急性腹痛、长期上腹不适、伴胆绞痛三部分内容。

胆道疾病的临床思维

• 进行性加重的无痛性黄疸
  • 考虑肿瘤或结石
    • 右上腹可触及肿大胆囊
      • 中下段梗阻： 主要是、胆管中下段癌、壶腹癌、胰头癌、
        • 做增强CT、ERCP
          • 无手术机会：减黄治疗、PTCD、ENBD
          • 有手术机会：胆囊癌根治术、Whipple等
• 急性腹痛
  • Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战高热） + WBC↑、转氨酶↑、胆红素↑
    • 急性胆管炎 病因：胆管结石（常见）、蛔虫、肿瘤、胃肠吻合术后 （注意鉴别）
      • B超、MR 血淀粉酶—>鉴别结石有无导致胆源性胰腺炎
        • 血淀粉酶（—) ——>轻症胆管炎
          • 保守治疗：禁食+抗感染+抑酸+补液 择期处理结石
        • 血淀粉酶（＋）——>重症胆管炎
          • 不宜保守，尽早取石
  • Reynolds五联征=Charcot三联征+血压下降、神志不清
    • 急性化脓性胆管炎 病因：胆管结石（常见）、蛔虫、肿瘤 （注意鉴别）
      • 在抗休克、抗感染的同时，紧急引流胆道
        • 生命体征平稳
          • 胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除
          • 若既往胆囊已切除、高龄
            • 十二指肠镜下取胆管结石 ERCP+EST
        • 生命体征很不平稳
          • 一期：先用经皮肝穿置管引流 PTCD或鼻胆管引流 ENBD 二期：待症状缓解，再择期手术
  • 突发剑突下钻顶样疼痛、查体(-)
    • 胆道蛔虫症
      • B超+解痉止痛+口服驱虫治疗
  • 胆绞痛（右上腹痛、右肩背部疼痛） +发热、Murphy征阳性 +WBC ↑（急性） +腹部B超提示胆囊结石、胆囊壁增厚（≥4mm）
    • 急性胆石性胆囊炎
      • 禁食水+抗感染+抑酸
        • 有效
          • 3个月后LC
        • 无效
          • 胆囊切除、胆囊造口、PTGD
• 长期上腹不适、伴胆绞痛
  • 肝胆B超(+)、WBC正常
    • 慢性胆囊炎
      • Lc
    • 胆囊结石
      • Lc