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基护
2020护士资格考试——————
编辑于2020-08-04 10:28:05- 相似推荐
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基护
护理程序
护理评估
主观资料是病人的主诉用病人的语言
客观资料是医学术语。
健康资料的主要直接来源是病人本人。
护理诊断
护理诊断的陈述包括三个要素又称为PS E.公式
问题p护理诊断的名称
症状或体征s
相关因素E，多用“与……有关”来陈述
护理诊断与医疗诊断的区别
研究对象不同
描述内容不同
决策者不同
职责范围不同
护理计划
护理措施的类型
依赖性的护理措施即遵医嘱
独立性的护理措施经过独立思考所决定的措施
协作性的护理措施:护士与其他医务人员共同完成
实施
评价
护理病案
护理记录单Pio格式，
职业防护
锐器伤的防护
禁止将使用后的针头重新套上针帽（关于某项操作，如抽动脉血进行血气分析）
紧急处理的方法
已发生针刺伤时，受伤的护士要保持镇定，立即用手从伤口的近心端向远心端挤压，挤出伤口的血液，禁止进行伤口局部挤压还压，以避免产生吸虹现象
用肥皂水彻底清洗伤口，并在流动水下反复冲洗
用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口
向主管部门报告并及时填写锐器伤登记表
化疗药物损害的防护
如化疗药液洒在桌面或地面上，应用吸水毛巾或纱布吸附
医院和住院环境
医院的任务是以医疗工作为中心
门诊的护理工作
预检分诊
如遇高热，剧痛，呼吸困难，出血，休克的病人，应安排提前就诊
急诊的护理工作
预检分诊
危重病人通知值班医生和抢救室的护士
法律纠纷，交通事故通知医院的保卫部门或公安部门
灾难性事件通知护士长和有关科室
抢救工作
急救物品做到五定,定数量品种，定点安置，定人保管，定期消毒灭菌及定期检查维修
严格执行查对制度，在抢救过程中如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行，抢救完毕，请医生及时补写医嘱和处方，各种急救药品的空安瓿要经两人查对记录后再弃去
病区
两床之间的距离不少于一米
白天病区较理想的声音强度应维持在35到40分贝
护理人员在工作中应该做到四轻:说话轻，走路轻，操作轻，关门轻
一般病室适宜的温度为18到22℃
病室相对湿度以50%到60为宜
病室应定时开窗通风，每次30分钟左右
铺床法
备用床:目的保持病室整洁美观，准备接收新病人。 床旁桌距床20cm，床旁椅至床尾约15cm 需遵循节力原则
暂空床:将橡胶单和中单上端距床头45到50cm
入院和出院病人的护理
入院
用红笔在体温单40到42°横线之间相应入院时间栏内纵行填写入院时间
按顺序排列住院病历:体温单，医嘱单，入院记录，病史和体格检查单，病程记录，各种检验检查报告单，护理记录单，住院病例首页，门诊或急诊病历
出院
整理出院病历:住院病历首页，出院记录，入院记录，病史和体格检查单，病程记录，各种检查检验报告单，护理记录单，医嘱单，体温单，
运送病人法
轮椅运送法:注意安全 坐好，扶稳，慢推，固定车闸
平车运送法 注意事项:头睡大轮端，护士站头边，上下坡头上，固定保持好。
四人搬运法适用于颈腰椎骨折或病情较重的病人
卧位和安全护理
常用卧位
去枕仰卧位
适用于昏迷或全身麻醉未清醒的病人
椎管麻醉或腰穿手术术后六到八小时病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛
中凹卧位
病人头胸抬高十度到20°角，下肢抬高20°到30°角
适用范围休克病人
屈膝仰卧位
适用范围 一，腹部检查的病人 二导尿或会阴冲洗的病人
侧卧位
半坐卧位
适用范围: 胸，腹，盆腔手术后或有炎症的病人 面部或颈部手术的病人 原因:减少局部出血
端坐卧位
适用范围:急性肺水肿，支气管哮喘急性发作的病人因极度呼吸困难而被迫端坐
头低足高位
适用范围， 胎膜早破， 下肢牵引
头高足地位
颈椎骨折病人
膝胸位
适用范围:矫正胎位不正
截石位
更换卧位的方法
伤口者应检查伤口敷料，先换药再翻身
颅脑手术后，一般指卧于健侧或平卧
骨牵引时，翻身时不可放松牵引
石膏固定伤口，较大的病人以防受压
保护具的应用
每两小时松懈一次
注意病人肢体应处于功能位
医院感染的预防和控制
医院感染
住院病人在入院时不存在也不处于潜伏期 包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染
外源性感染:病原体来自病源体外
外源性感染指病原体来自于病人自身所引起的感染
清洁，消毒和灭菌
概念
消毒不含芽孢
灭菌:消灭所有生物，包括芽孢
消毒灭菌的方法
物理消毒灭菌法
燃烧法
用于无保留价值的 禁用于锐器
方法:搪瓷类容器倒入95%的乙醇（燃烧时不可中途添加乙醇）
干烤法
用于耐热如油剂，粉剂，玻璃器皿，金属制品陶瓷制品
煮沸消毒法
方法:水沸腾开始计时，五到十分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟，可将多数细菌芽孢杀灭，但如破伤风杆菌芽孢需煮沸60分钟才可被杀灭。在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%到2%的溶液，沸点可达到105℃，既可以增强杀菌作用，又可以去污防锈
注意事项: 1.轴结打开，空腔导管预先灌水 如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时
压力蒸汽灭菌法
是一种临床应用最广，效果最为可笑的首选灭菌方法
用于耐高温，耐高压，耐潮湿的物品
方法
手提式压力蒸汽灭菌器压力达103到130kpa，温度. 达121到126℃ 保持20到30分钟
预真空压力蒸汽灭菌器压力达205kpa温度达132℃，保持四到五分钟即可达到灭菌效果
臭氧灭菌灯消毒法主要用于空气诊疗用水，物品表面的消毒
微波消毒灭菌法用于化验单据票证的消毒，不能用于金属物品的消毒
过滤除菌，用于手术室，器官移植病房等
化学消毒灭菌法
使用原则: 1.待消毒物品区需要洗净 2.消毒液液那种不能放纱布，棉花 3.消毒物品全部浸泡，器械轴节应该打开 4.浸泡消毒后的物品使用前应用无菌生理盐水冲洗
熏蒸法
空气消毒
纯乳酸每立方米0.12ml
食醋每立方米五刀到十毫升
物品消毒常用甲醛
环氧乙烷气体密封消毒灭菌法适用于电子仪器，光学仪器，医疗器械，化纤织物，皮毛棉，塑料制品，书籍
常用的化学消毒剂
过氧乙酸
戊二醛常用浸泡法消毒时间60分钟，灭菌十小时
注意事项 1.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应该先加入5%的亚硝酸钠防锈 2.配好的消毒液最多可连续使用14天 3. 对灭菌后的物品在使用前应用无菌蒸馏水冲洗，并用无菌纱布擦干
无菌技术
首先明确无菌区和非无菌区
无菌技术操作方法
无菌持物钳
存放:将无菌持物钳浸没轴节以上两到3cm或镊子1/2处
取放:前端闭合，不可触及容器口边缘及内壁 不可夹取纱布，不可换药
干燥存放应每四小时更换一次
无菌容器使用法
手不可触及盖的内面
无菌物品一经从无菌容器中取出最为使用，也不可再放回无菌容器内
无菌溶液取用法
不可将无菌敷料或非无菌物品堵塞瓶口倒液或伸入无菌瓶类蘸取溶液
无菌溶液已经倒出，虽未使用也不能倒回瓶内，以免污染瓶内液体
无菌包的使用法
有效期一般为七天，超有效期 潮湿破损不可使用
包扎:注明开包日期和时间。签名有效期为24小时
无菌包内无菌物品被污染或浸湿，需重新灭菌
无菌手套的使用
戴无菌手套法，防止手套外面触及非无菌物品
脱手套法防止手套外面接触皮肤
未戴手套的手，不可触及手套的外面 已戴手套的手，不可触及未戴手套的手及手套的内面
隔离技术
病人接触过的用物需经严格的消毒后方可提交
隔离种类
严密隔离，如鼠疫，霍乱，非典，
呼吸道隔离，麻疹，百日咳，白喉，流脑肺结核，禽流感，
消化道隔离，甲肝，戊肝，伤寒，菌痢
接触隔离，破伤风，狂犬，炭疽
血液，体液隔离，如乙型，丙型，丁型肝炎及艾滋病
昆虫隔离，流行性乙型脑炎，疟疾，斑疹伤寒
保护性隔离，早产儿，移植术后，大烧伤，免疫缺陷，白血病，
病人的清洁护理
口腔护理
常用漱口溶液
朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）消除口臭
0.02%呋喃西林溶液，有广谱抗菌作用
1%到3%过氧化氢溶液，有抗菌防臭功能
1%到4%碳酸氢钠溶液，用于真菌感染
1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染时
注意事项，昏迷病人禁止漱口
头发护理
床上梳发
如遇头发打结时，可用30%乙醇湿润后再小心梳顺
床上洗发
水温不超过40°为宜
若发现面色，脉搏，呼吸异常时应立即停止操作
灭头虱
常用药液:3000%部含酸酊剂:百部30个，加50%的乙醇100ml，再加入纯乙酸1ml，48小时即可
皮肤护理
淋浴和盆浴
调节室温至22°以上
床上擦浴
调节室温在24°以上
用50%乙醇按摩背部及受压部位， 协助病人穿上清洁的衣服，先穿远侧，再穿近侧，先穿患肢，再穿健肢
如病人出现寒战，面色苍白等变化时应立即停止插擦洗，给予适当处理
压疮
垂直压力是造成压疮的主要因素
压疮的好发部位
仰卧位最常发生于骶尾部
坐位发生于坐骨结节
压疮的分期
淤血红润期表现为红肿热麻木，触痛
炎性浸润期导线为皮肤颜色变紫红，皮下产生硬结，表面出现水泡
溃疡期
浅度溃疡期，感染脓液流出
坏死溃疡期，发黑，有臭味
压疮的预防
七勤:勤观察，勤翻身，勤擦写，勤按摩，勤整理，勤更换，勤交班
压疮的护理
淤血红润，其防止局部继续受压
炎性浸润期，保护皮肤，避免感染
溃疡期，解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合
晨晚间护理
晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成
生命体征的评估
体温的评估与护理
体温过高，感染性发热临床上最为常见
发热程度以口腔温度为标准
低热，体温37.3到38℃
中等度热，体温38.1到39℃
高热，体温39.1到41℃
超高热，体温在41℃以上
热型
稽留热，24小时波动范围不超过1℃，常见于伤寒，肺炎，链球菌肺炎等
弛张热，24小时内体温差1℃以上，最低体温仍超过正常水平，常见于败血症
间歇热，发热时体温骤升达39°以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，常见于疟疾
不规则热，常见于流行性感冒，癌性发热等
体温过高病人的护理
对高热病人应每隔四小时一次测量
体温超过39℃，可用冰袋冷敷头顶 温度超过39.5℃时，可用乙醇拭浴，温水拭浴或做大动脉冷敷
鼓励病人多饮水
体温过低
体温在35℃以下
测量体温的方法
病人进食，饮水或进行蒸汽吸入，面颊冷热敷等，需隔30分钟后测口腔温度
当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤舌，唇，口腔，食管，口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收
水银体温计的清洁消毒检查法
消毒时需将体温计的水银柱甩至35℃以下
水银柱体温的检查方法:放入已经测试过40°以下的温水内，三分钟取出检视，若读数相差0.2℃以上，则不在使用
脉搏的评估及护理
正常成人的脉率为60到100次每分，正常情况下速率和心率是一致的
异常脉搏
频率异常
速脉:成人脉率超过100次每分
缓脉:成人脉率低于60次每分
节律异常
间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人
二联律三联律
脉搏短绌（绌脉）是指在同一时间单位内脉率少于心率 常见于心房纤维颤动的病人
脉搏强弱的异常
洪脉，常见于高热，甲状腺功能亢进的病人
丝脉，常见于心功能不全，大出血休克病人
测量脉搏的方法
常用的是桡动脉
正常脉搏计数半分钟，并将所得数值乘以二
注意事项 不可用拇指诊脉 对偏瘫病人应选择健侧肢体
呼吸的评估和护理
正常呼吸
正常成人的呼吸频率为16到20次每分
一般年龄越小，呼吸频率越快
呼吸的频率和深浅度还可受意识控制
异常呼吸
频率异常
呼吸增快，成人呼吸速率超过20次每分
呼吸缓慢，成人呼吸频率小于12次每分
节律异常
潮式呼吸特点，表现为开始呼吸浅慢以后逐渐加深，加快，达高潮后又逐渐变慢变浅 常见于颅内压增高
间断呼吸
深浅度异常
深度呼吸，深而规律的大呼吸，见于代谢性酸中毒病人，
浮浅性呼吸
音响异常
蝉鸣样呼吸，常见于喉头水肿
鼾声呼吸
呼吸困难
吸气性呼吸困难，由于上呼吸道部分梗阻，表现三凹征，锁骨上窝 胸骨上窝 肋间隙或腹上角凹线
呼气性呼吸困难，由于下呼吸道部分梗阻，
测量呼吸的方法
在测量脉搏后保持诊脉姿势
危重或呼吸微弱病人可将少许棉花置于病人鼻孔前
血压的评估及护理
正常血压
血压正常值血压一般以肱动脉血压为标准，在安静状态下，正常成年人收缩压为90到139mmHg，舒张压为60到69mmHg，脉压差为30到40mmaHg
在寒冷刺激下血压可略升高，在高温环境中血压可略下降
测量血压
上肢肱动脉为例
打气到肱动脉搏动音消失，水银柱再上升20到30mm汞柱
下降速度为4mm汞柱每秒
注意事项 1.四定，定时间，定部位，定体位，定血压计 2.血压计零点应与心脏，肱动脉在同一水平位上 3.当发现血压异常或听不清时，应重新测量 4.为偏瘫病人测血压应选择健侧
病人饮食的护理
治疗饮食
高热量饮食，适用甲状腺功能亢进，结核，高热，
高蛋白饮食，适用结核，大面积烧伤，严重贫血
低蛋白饮食，适用急性肾炎，尿毒症，肝性脑病
低脂肪饮食，肝胆胰病人低于40克每天
低盐饮食，适用于急慢性肾炎，心脏病，肝硬化腹水，重度高血压的病人 成人摄入食盐不超过两克每天，禁食一切腌制食物
要素饮食，滴数40到60滴每分
试验饮食
胆囊B超检查饮食
检查前三日晚餐进无脂肪，低蛋白，高碳水化合物，清淡的饮食
检查当日，禁食早餐
潜血试验饮食
试验前三天禁食肉类，动物血，肝脏。含铁剂药物及绿色蔬菜
可食用牛奶，豆制品，冬瓜，白菜，土豆，粉丝，马铃薯等
吸碘试验饮食
适用于进行甲状腺功能检查的病人
进食含碘量高的食物，如海带，海蜇，紫菜，淡菜，苔菜，海参，虾，鱼及加碘食盐等
鼻饲法
流质饮食温度38到40℃
测量方法 1.从发际到剑突的距离 2.从鼻尖至耳垂再到剑突的距离 成人插入胃管内的长度约45到55cm
当导管插入咽喉部叫病人做吞咽动作 如病人出现恶心，应立即暂停插管，做深呼吸或吞咽动作 如出现呛咳，呼吸困难，发绀的现象，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后再重新插入
昏迷病人 1.在插管前应协助病人去枕仰卧，将头后仰 2.当胃管插至咽喉部时，用左手将病人头部拖起，使下颌尽量靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口
证实胃管在胃内有三种方法
无菌注射器回抽抽出胃液
导管末端放在盛有水的碗中，如有大量气泡，证明误入气管
听诊器放在胃部，听到有过气水声
安置病人，嘱病人维持仰卧位20到30分钟，防止呕吐
注意事项 1.鼻饲量，每次不应超过200ml，间隔时间不少于两小时 2.普通胃管，每周更换一次 硅胶胃管每月更换一次
出入液量的记录
晨7点至晚7点用蓝笔
晚7点至次晨7时使用红笔
冷热疗法
冷疗法
冷疗的作用
控制炎症扩散
减轻疼痛
减轻局部充血或出血
降低体温
冷疗的禁忌
血液循环障碍
慢性炎症
对冷过敏
忌用冷的部位 1.枕后，耳郭，阴囊处用冷易引起冻伤 2.心前区 3.腹部 4.足底
冷疗的方法
冰袋或冰囊的应用（局部用冷）
将小兵块装入冰袋约2/3满，装入布套
扁桃体摘除术后，冰囊可放在颈前颌下
用冷时间不超过30分钟
注意事项
用冷时间应准确最长不超过30分钟，如需再用应间隔60分钟
用于降温时，冰袋应在使用后30分钟测体温
冰帽或冰槽的应用（局部用冷）
用于头部降温
两耳塞不脱脂棉，用凡士林纱布覆盖两眼
注意事项:肛温不得低于30℃
乙醇拭浴（全身用冷）
盛25%到35的乙醇温度30°左右
如体温至39℃以下，应取下冰袋
注意事项 1.如有面色苍白，寒战，脉搏呼吸异常是应立即停止拭浴 2.禁止擦拭是后颈部，心前部，腹部和足底
热疗法
热疗的作用
促进炎症的消散和局限
缓解疼痛
减轻深部组织充血
保暖
热疗的禁忌
急腹症尚未明确诊断前
面部危险三角区的感染
各种脏器内出血，出血性疾病
软组织损伤早期
热疗的方法
干热法
热水袋的使用
调节温度值60到70℃
用热时间不超过30分钟
注意事项 1.对婴幼儿，老年人，昏迷，末梢循环不良，麻醉未清醒，感觉障碍等病人，热水袋的水温应调至50℃以内 2.如发现皮肤潮红，应立即停止使用，应在局部涂凡士林，可起保护皮肤的作用
红外线灯
一般灯距为30~50cm
每次照射时间为20到30分钟
注意事项: 如皮肤出现桃红色的均匀色斑为合适剂量， 如皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林以保护皮肤
湿热法
湿热敷法
局部涂凡士林
热湿敷时间为15到20分钟
注意事项:有伤口的部位做热湿敷时应按无菌操作进行
热水坐浴
将水温调至40到45℃
坐浴时间为15到20分钟
注意事项: 1.如病人主诉头晕，乏力等应立即停止坐浴 2.女病人在月经期，妊娠末期及阴道流血，盆腔器官有炎症是，不宜坐浴，以免引起感染
局部浸泡
调节水温至43~46℃
浸泡时间为30分钟
注意事项:有伤口的病人需用无菌浸泡盆及浸泡液
排泄护理
排尿的护理
正常尿液
每24个小时排出尿量约为1000到2000ml
正常新鲜尿液，呈淡黄色，澄清，透明
异常尿液
尿量异常
多尿指24小时尿量超过2500ml
少尿指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml
无尿或尿闭指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿
颜色异常
红色或棕色为肉眼血尿，主要是泌尿系统损伤
黄褐色为胆红素尿，主要为胆道梗阻
乳白色为乳糜尿，主要是丝虫病
酱油色或浓茶色为血红蛋白尿，主要是溶血性疾病
白色混浊为脓尿，主要是泌尿系统感染
气味异常
新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿系道感染
糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味
膀胱刺激症有尿频，尿急，尿痛症状
排尿异常的护理
尿潴留
大量尿液存留在膀胱内，不能排出，称为尿潴留
处理诱导排尿
尿失禁
指导病人每天白天摄入2000到3000ml液体
训练膀胱功能
导尿术
插管长度
女 4-6cm 见尿再进1-2cm
男 20-22cm见尿再进2cm
消毒顺序，尿道口，小阴唇，尿道口
如需留尿培养标本用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml
女病人
初步消毒 由上至下由外向内 顺序是阴阜，两侧大阴唇，两侧小阴唇，尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门
再次消毒原则是由上向下，由内向外 顺序是尿道口，两侧小阴唇，尿道口
如导管误插入阴道，应立即拔出
男病人
左手则无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°，使耻骨前弯消失，以利于插管
注意事项，对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不可超过1000ml
导尿管留置术
气囊固定法，见尿然后再插七到十厘米
更换导管，每周更换一次，尿袋每天更换
训练膀胱功能，每三到四小时开放一次
排便的护理
异常粪便
颜色
上消化道出血时粪便呈乌黑光亮的柏油样便
下消化道出血时呈暗红色便
胆道完全阻塞是呈陶土色便
阿米巴痢疾或肠套叠是可呈果酱样变
粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴处，多见于肛裂，痔疮出血的病人
痢疾和直肠癌伴有脓血
排便异常的护理
腹泻
护理措施 卧床休息，鼓励病人多饮水，给予清淡的饮食，皮肤护理
便秘
护理措施，腹部按摩腹部可按升结肠，横结肠，降结肠。增加富含纤维食物和维生素的食物
灌肠法
体位 慢性细菌性痢疾取左侧卧位，阿米巴痢疾取右侧卧位
大量不保留灌肠
常用灌肠溶液0.9%，氯化钠溶液0.1%到0.2肥皂液
成人每次用量约为500到1000ml 溶液温度为39到41℃，降温时为28到32℃。中暑病人可用4℃的0.9%氯化钠溶液
液面距肛门40到60cm
插入直肠7-10厘米
尽可能保留五到十分钟后排便
注意事项 为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过500ml，压力要低及液面距肛门不得超过30cm。肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收
少量不保留灌肠
常用溶液
123溶液即50%硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml
油剂:及甘油50ml加等量温开水
插入直肠7-10cm
尽可能保留十到20分钟后排便
清洁灌肠
保留灌肠
常用溶液一般药量不超过200ml，温度为38℃
镇静催眠用10%水合氯醛
治疗肠道内感染用2%小檗碱0.5%到1%新霉素及其他抗生素
插入直肠15到20cm
可能保留一个小时以上
排气护理
肛管排气法
轻插入直肠15到18cm
保留肛管一般不超过20分钟
药物疗法和过敏试验法
给药的基本知识
药物的领取
剧毒药和麻醉药，病区也备有固定数目，应凭医生处方或空安瓿领取补充
药物的保管
药柜应放在通风干燥，光线充足，但避免阳光直射处
一般内服药用蓝色边 外用药用红色边 剧毒要用黑色边的标签
根据药物的不同性质妥善保存
容易挥发潮解风化的药物应装密封瓶并盖紧，如乙醇糖衣片
容易氧化和遇光变质的药物应装在深色密盖瓶中或放在有黑纸遮盖的纸盒中，如果盐酸肾上腺素，维生素c，氨茶碱，
易燃易爆的物品 密封置阴凉处如乙醚
易被热破坏的药物 应按要求冷藏在两到十度的冰箱内，如各种疫苗，抗毒血清，白蛋白，青霉素皮试液
药物治疗原则
三查七对 三查操作前操作中操作后查 其对对床号，姓名，药名，浓度，剂量，方法，时间
给药途径
起手顺序依次为雾化吸入 舌下含服 直肠给药 肌肉注射 皮下注射 口服给药皮肤给药
英文缩写
a. c. 饭后 p. c饭后
p. r. n. 需要时（长期） s. o. s. 必要时（限用1次，12小时内有效）
h. s. 临睡前 PO 口服
口服给药法
备药
同时服用几种药液时应分别倒入不同药杯，如更换药液品种应洗净量杯
药液不足1毫升，油剂，应用滴管吸取药液。药杯内应先倒入少量温开水
发药
发药前由两人重新核对一遍
病人不在将药带回做好交接班
对危重病人护士应喂服，鼻饲病人应将药物碾碎溶解在由胃管注入
注意事项 1.如病人提出疑问，应重新核对 2.如酸剂，铁剂可由饮水管吸入，服后再漱口 3.强心苷类药物如脉率低于60次每分或节律不齐，停止服用
雾化吸入疗法
超声雾化吸入
稀释到30到50ml的药液
指导病人闭口深呼吸
注意事项 水槽和雾化罐切记加温水或热水 如发现水槽内水温超过50℃或水量不足，应先关机
氧气雾化吸入法
调节氧流量至6到8升每分
紧闭口唇深吸气，呼气用鼻
注意事项 氧气湿化瓶内不放水，以防液体进入雾化器且使药液稀释
注射给药法
注射原则
认真执行三查七对
注射药液应现用现配
注药前检查回血
两快一慢 进针快 拔针快 推药慢
各种注射法
皮类注射ID
取前臂掌侧下段
与皮肤呈5°角，刺入皮肤内
皮下注射法H
部位选取向 上臂三角肌下缘，腹部，后背，大腿前侧及外侧
与皮肤呈30°到40°角，迅速刺入针梗的1/2到1/3
肌内注射法
最常用的是臀大肌和上臂三角肌
臀大肌注射定位法1.从臀裂顶点向左或向右划一水平线，再从髂脊最高点做一条垂直平分线，将一侧臀分为四个象限，其外上象限避开内角即为注射部位 2.取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处即为注射部位
针头与注射部位呈90°角，深度约为针梗2/3
静脉注射法VI
选取部位 手背静脉网，头皮静脉
在穿刺部分上方约6cm处扎紧止血带
与皮肤呈15°到30°角
静脉注射应选择粗，直，弹性好，易于固定的静脉，如需长期静脉给药者，应有计划由远心端到近心端选择静脉进行注射
股静脉注射法
股动脉内侧0.5cm处
打完针后加压止血三到五分钟
注意事项，股静脉穿刺时如抽出鲜红色血液，则提示针头刺入股动脉应立即拔出，用无菌纱布压紧穿刺处五到十分钟
药物过敏实验法
青霉素过敏实验法
青霉素皮试液的标准，每毫升含青霉素200到500个单位
加入0.9%氯化钠稀释
在前臂掌侧下段注射青霉素皮试液0.1ml含青霉素20到50个单位
青霉素过敏的临床反应最严重的是过敏性休克，最早出现呼吸道症状或皮肤瘙痒
青霉素过敏性休克的处理 立即停用，就地抢救，首选盐酸肾上腺素注射
链霉素过敏试验法
每毫升含链霉素2500个单位
过敏反应的处理可缓慢静推10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml
破伤风抗毒素过敏实验法
每毫升含破伤风抗毒素150IU
脱敏注射法 分四次小剂量并逐渐增加，每隔20分钟肌内注射一次，每次注射后均应密切观察
静脉输液
静脉输液法
颈外静脉插管输液法
穿刺部位在下颌角与锁骨上缘中线连线上的1/3处，颈外静脉外侧缘进针
输液速度的调节
调节输液速度的原则
一般成人40到60滴每分，儿童20到40滴每分
高渗盐水，寒假药物，升压药物等，输入速度宜慢
输液速度的计算
一般滴系数为15
每分钟滴数等于液体总量（毫升）乘以滴系数（滴每毫升）除以输液所用时间（分钟）
常见输液故障和处理
溶液不滴
针头滑出静脉外，表现为局部肿胀疼痛，应拔针并更换针头
针头斜面紧贴静脉壁，表现为液体滴入不畅或不滴，应调整针头位置或适当变换肢体位置
确定针头阻塞表现为药液不滴轻轻挤压输液管有阻力且无回血，可确认针头阻塞
压力过低 可适当抬高输液架高度 以升高输液瓶，加大压力或放低病人肢体
静脉痉挛 可进行局部热敷按摩
茂菲滴管内液面过高
如果滴管侧壁无调节孔，可将输液瓶取下并倾斜 ，待滴管内液面下降至所需高度时，即可挂回输液架上继续输液
如滴管侧壁有调节孔，可夹闭滴管上端的输液管，待液面降至所需高度时，并松开上端的输液管
茂菲滴管内液面过低
不论滴管内侧壁有无调节孔，均可夹闭滴管下端的输液管，用手挤压滴管
茂菲滴管内液面至自行下降
茂菲滴管内液面自行下降，应检查滴管上端输液管与茂非滴管有无漏气或裂隙
常见输液反应及护理
发热反应是最常见的输液反应
反应轻的病人可减慢输液速度或停止输液，严重的病人应立即停止输液
循环负荷过重（急性肺水肿）
临床表现可粉红色泡沫样痰
原因由于输液速度过快，液体量过多
措施 1.发现肺水肿症状，应立即停止输液 2.协助病人取端坐位，两腿下垂 3.给予高流量吸氧，一般氧流量为6到8升每分。可将湿化瓶内放入20%到30%的乙醇，因为乙醇可以减轻肺泡内泡沫的表面张力 4.必要时可进行四肢轮流结扎
静脉炎
临床表现条索状红线
护理措施，立即停止局部输液，抬高患肢并制动，可在局部用95%乙醇或50%硫酸镁进行湿敷
空气栓塞
临床表现胸骨后疼痛，持续水泡声
如空气量大，则空气在左心室内阻塞肺动脉入口
护理措施 1.立即停止输液时，病人取左侧卧位或头低足高位 2.高流量氧气吸入
静脉输血
血制品的种类
全血
库存血 保存在2-6℃冰箱内，有效期两到三周的血液
静脉输血法
输血前准备
取血
三查八对 三查及查对血液制品的有效期，血液制品的质量，输血装置是否完好 八对及对病人床号，姓名，住院号，血袋号，血型，交叉配血试验结果，血制品的种类及剂量
取血后
血制品从血库取出后勿剧烈震荡除血小板 血制品不能加温 除冰冻血浆 取回的血制品在室温下放置15到20分钟后再输入，一般应在4小时内输完
间接输血法
调节输血速度，开始宜慢，应小于20滴每分，后观察15分钟，如无不良反应，再根据病情需要调节滴速。成人一般40到60滴每分
注意事项 1.输血前后即输两袋血液之间应输入少量0.9%氯化钠溶液 2.血制品中不能随便加入任何药物 3.冷藏血制品不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应
常见输血反应及护理
发热反应
护理措施 出现发热反应时，症状轻的病人可减慢输血速度或暂停输血，一般症状可自行缓解，症状较严重的病人应立即停止输血，维持静脉通道，及时通知医生以便处理
过敏反应
护理措施 供血者在献血前四小时内不宜进食富含蛋白质和脂肪的食物 发生过敏反应，轻者可减慢滴速，重者应立即停止输血，及时通知医生
溶血反应
临床表现
开始阶段
红细胞的凝集 出现腰背部剧烈疼痛
中间阶段
红细胞发生溶解， 出现血红蛋白尿酱油色
最后阶段
肾小管阻塞， 出现急性肾衰竭症状
护理措施
发现症状立即停止输血
保护肾脏可行双侧腰部封闭，或用热水袋在双侧肾区进行热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏
碱化尿液，遵医嘱口服或静脉注射碳酸氢钠溶液，使尿液碱化，增加血红蛋白的溶解度，以减少结晶，防止阻塞肾小管
大量输血后反应
肺水肿，心脏负荷过重
出血倾向
枸缘酸钠中毒反应
临床表现手足抽搐
护理措施可遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml静脉注射
酸中毒和高钾血症
标本采集
标本采集的原则
确保标本质量 比如说妊娠试验要留晨尿，因为晨尿中绒毛膜促性腺激素含量高，容易获得阳性检查结果
培养标本的采集 采集细菌培养标本应在病人使用抗生素之前
各种标本采集方法
静脉血标本采集法
静脉血标本的种类
全血标本如血糖，血氨，尿素氮等
血清标本，测定血清酶，脂类
血培养标本用于查找病原菌
普通注射器采集静脉血标本
血培养标本 取血量一般血培养取血5ml，亚急性细菌性心内膜炎病人应取血10到15ml
全血标本 注入盛有抗凝剂的试管内并轻轻摇动
血清标本 注入干燥试管内，避免震荡
注意事项， 如同时抽取几个种类的血标本，应注意注入顺序，一般将血液注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥管，动作应迅速准确
尿标本采集法
尿培养标本
中段尿液约五到十毫升
12小时或24小时尿标本
12小时尿标本，晚七点至次晨七点
24小时标本晨七点至次晨7点
常用防腐剂的作用
甲醛固定尿液中有机成分，防腐， 主要用于艾迪计数
浓盐酸，使尿液保持在酸性环境中，防止尿液中激素被氧化，防腐， 用于17羟类固醇和17酮类固醇
甲苯，防止细菌污染，以保持尿液的化学成分不变。 用于尿蛋白测定，尿糖定量及钾，钠，氯，肌酐，肌酸定量
粪便标本采集方法
粪便培养标本
如病人无便意，可用无菌长棉签沾0.9%氯化钠溶液，轻轻插入肛门约4到5cm，幼儿2到3cm
寄生虫标本
如病人服用驱虫药或做血吸虫孵化检查，应留取全部粪便，取异常部分5克左右
阿米巴原虫 采集标本前应先将便盆加温
饶虫标本 睡前或早晨未起床前，肛门周围贴透明胶带
痰标本采集法
常规痰标本
早晨起来在进食前
深呼吸后用力咳出气管深处的第一口痰
痰培养标本
先用朵贝尔溶液漱口
24小时痰标本
如留痰标本查找癌细胞，应立即送检，或用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定好送检
咽拭子标本采集法
取出咽试纸中的无菌长棉签快速擦拭两侧腭弓，和咽，扁桃体的分泌物
病情观察和危重病人的抢救
病情观察和危重病人的支持性护理
病情观察
瞳孔
正常瞳孔
瞳孔直径为2到5mm，两侧等圆等大
异常瞳孔
瞳孔直径小于两毫米，称为瞳孔缩小
双侧测瞳孔缩小，常见于有机磷农药，吗啡，氯丙嗪等药物中毒
如果直径大于5mm，为瞳孔扩大
常见于颅内压增高，颅脑损伤，颠茄类药物中毒
吸氧法
吸氧适应症 当病人动脉氧分压（PaO2 ）氧分压低于6.6Kpa或者50mmHg时，应给与吸氧
氧气表
湿化瓶瓶内装入1/3到1/2的冷开水或蒸馏水
吸氧法
鼻导管法
长度约为鼻尖至耳垂的2/3
面罩法 适用于张口呼吸及病情较重的病人，调节氧流量为6到8升每分
头罩法 适用于患儿吸氧
注意事项， 四防，防震，防热，防火，防油 氧气桶内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5Mpa时
吸氧浓度(%）=21+4×氧流量L/min
吸痰法
一般成人吸痰负压为40到53.3KPa，小儿应小于40KPa
吸痰方法 左右旋转向上提拉，每次吸痰时间应小于15秒。插入吸痰管时，反折管端先口烟再气管
洗胃法
目的
需要尽早进行六小时内洗胃效果最好
方法
口服催吐法
指病人口服洗胃溶液再自动呕出的方法。适用于清醒能主动配合的病人
温度为25到38℃
漏斗胃管洗胃法
缓慢倒入洗胃液约300到500ml，最多不超过500ml
注意事项 然后中毒物质不明时，洗胃溶液可先选用温开水或0.9%氯化钠溶液进行 误服强酸或强碱等腐蚀性药物则禁止洗胃 对幽门梗阻病人洗胃宜在饭后四到六小时或空腹时进行 各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物 1.敌敌畏灌洗溶液2%到4%碳酸氢钠 2.乐果灌洗溶液2%到4%碳酸氢钠洗胃 禁忌药物高锰酸钾 3.敌百虫灌洗溶液1:15000到1:20000高锰酸钾洗胃 禁忌药物碱性药物 4.灭鼠药（磷化锌）灌洗溶液1:15000到1:20000高锰酸钾洗胃或口服0.5%到1%硫酸铜溶液 禁忌药物，牛奶，鸡蛋，脂肪
水，电解质，酸碱平衡失调病人的护理
概述
体液组成及分布
细胞内液钾离子
细胞外液钠离子
男性占60%
女性占50%
体液平衡及调节
每日摄入量饮水1600ml，总共合计250ml
每日排出量料1500ml，无感失水800ml（呼吸300ml，皮肤蒸发500ml）合计2500ml
满充系统以HCO3-和H2CO3最为重要
钾代谢异常
病因
低钾血症的血清钾小于3.5mmol/L
高钾血症 血清钾大约5.5mmol/L
临床表现
低钾血症
肌无力
高钾血症
乏力，四肢软瘫，心动过缓，心脏骤停于舒张期
辅助检查
低钾血症 T波降低，QT延长和U波
高钾血症 T波高而尖和QT间期延长，QRS波增宽和P-R间期延长
护理措施
补钾原则
口服补钾
见尿补钾，一般以尿量超过40ml每小时，方可补钾
总量限制，补钾量为氯化钾3到6g每天，
控制补钾浓度，补液中钾浓度不宜超过40mmol每升
滴速勿快，补钾速度不宜超过20mmol/.L
酸碱平衡失调
正常体液的ph值为7.4加减0.05
临床上以代谢性酸中毒最为常见
酸中毒可用5%碳酸氢钠静脉滴注
临终病人的护理
死亡的概念
呼吸停止，心跳停止是传统判断死亡的标准
脑死亡的判断标准
不可逆的深度昏迷
自发呼吸停止
脑干反射消失
脑电波平直
死亡过程分期
濒死期
临床死亡期
生物学死亡期
临终病人的护理
临终病人的心里反应
否认期
愤怒期
协议期
忧郁期
接收期
尸体护理
头下垫一枕头，以防面部淤血变色
尸体识别卡
两人共同清点遗物
注意事项 传染病病人，应用消毒液清洁尸体，孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞
医疗和护理文件的书写
护理文件的书写
体温单
体温符号:口腔温度以蓝●表示 腋下温度以蓝×表示 直肠温度以蓝○表示
30分钟所测的体温以红○表示，并用红色虚线与降温前的体温相连
脉搏符号 脉搏以红●表示 心率以红○表示，相邻符号用红线相连
灌肠后的大便次数用E符号
大便失禁记为＊
医嘱单
医嘱的种类
长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效
临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次
备用医嘱
长期备用医嘱prn有效时间在24小时以上需要时使用
临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行即失效
病室报告
书写交班报告的顺序，按离开（出院，转出，死亡），进入（新入院转入），特殊（手术，分娩，病危，病重）