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外科学
外科学知识点总结，水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，外科休克，重症监测治疗与复苏，外科病人的代谢及营养治疗，外科感染，烧伤。
编辑于2022-07-08 11:07:16- 外科休克
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外科
水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
概述
体液(60%体重)
40%细胞内液 K+,HPO42- 蛋白质
20%细胞外液 Na+, Cl- HCO3- HPO42- SO42- 有机酸 蛋白质
肾脏——通过排出固定酸及保留碱性物质来维持血浆-浓度 肺——通过改变CO2排出量来调节血浆碳酸浓度，使血浆中HCO3-与H2CO3比值接近正常
水、钠代谢紊乱
脱水
低渗性脱水
血清钠<135mmol/l，血浆渗透压<280m Osm/l
需补充钠量mmol
高渗性
Na+>150mmol/l，血浆渗透压＞310mOsm/l
等渗性
水钠成比例丢失，血容量减少
病因：①消化液急性丧失②体液丧失在感染区或软组织内③大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤
临床表现
不口渴
治疗：静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水
水中毒和水肿
水中毒(高容量性低钾血症)：水潴留使体液量明显增多，钠＜130mmol/l，渗透压＜280 水肿：过多液体在组织间隙或体腔内聚集
K
低钾血症
血清钾＜3.5mmol/l
病因
临床表现：最早表现为肌无力 典型心电图改变
治疗
高钾血症
血清钾＞5.5mmol/l
治疗
①促使K+转入细胞内：10%葡萄糖酸钙溶液 5%碳酸氢钠 胰岛素+葡萄糖
②利尿剂
③阳离子交换树脂
④透析疗法：最快速有效
Mg及Ca、P
血镁：0.75-1.25
钙：2.25-2.75
磷：1.1-1.3，<0.8，>1.6
酸碱平衡失调 PH 7.35-7.45
代谢性酸中毒
病因
碱性物质丢失过多 酸性物质产生过多 肾脏排酸保碱功能障碍 外源性固定酸摄入过多 高钾血症
临床表现
Kussmaul呼吸：呼吸加快加深
纠正时容易导致低钾血症和低钙血症
代碱
呼吸变浅变慢
呼吸性酸中毒
呼碱
混合性酸碱平衡失调
外科休克
概论
休克
机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 本质：组织细胞氧供给不足和需求增加 特征：产生炎症介质 治疗关键：
病理生理
微循环
收缩期
扩张期
动静脉短路和直捷通道大量开放
衰竭期(不可逆性休克)
代谢
无氧代谢引起代酸
能量代谢障碍
蛋白分解增加，合成急性期蛋白APP
炎症介质释放和缺血再灌注损伤
内脏器官的继发性损害
临床表现
代偿期
失代偿期
诊断
①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能 ②临床观察中，对于出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克 ③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少或无尿者，则标志病人已进入休克失代偿期
监测
一般监测
精神状态；皮肤温度色泽；血压；脉率；尿量
特殊监测
中心静脉压CVP 5-10mmH2O， <5 血容量不足 ； >15 心功能不全、肺循环阻力增高 ； >20 充血性心力衰竭
治疗
紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用 治疗DIC改善微循环 皮质类固醇和其他药物的应用
低血容量性休克
失血性休克
创伤性
感染性休克
临床表现
冷休克
暖休克
仅见于一部分G+感染引起的早期休克
治疗
重症监测治疗与复苏
重症监测治疗
ICU的工作内容
监测目的
早期发现高危因素
连续评价器官功能状态
评估原发疾病严重程度
指导对疾病的诊断和鉴别诊断
采用目标导向治疗方法
治疗内容
循环系统
呼吸系统
监测
氧疗——高流量系统：文丘里面罩；低流量系统：鼻导管… 机械通气
病情评估
急性生理与慢性健康状况评分APACHE
全身感染相关性器官功能衰竭评分SOFA
人文关怀
心肺脑复苏CPR
基础生命支持BLS
尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统
检查有无呼吸和颈动脉搏动，<10s
尽早开始CPR
心脏按压
部位
病人胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上
频率 100~120次/分
深度 5~6cm
通气
按压30次+通气2次=1个周期(2min)
电除颤
胸外
胸内
高级生命支持ALS
复苏后治疗PCAC
急性肾衰竭ARF与急性肾损伤AKI
短时间内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征
病因
临床表现
少尿(无尿)期
7-14天 <400ml/24h，<100ml
多尿期
后7-14天 >800ml
恢复期
治疗
急性肝衰竭AHF
在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征
诊断标准
围术期处理
①急症手术：在最短时间内进行必要的准备后立即手术 ②限期手术：手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的 时间内做好术前准备 ③择期手术：可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术
术前准备
一般准备
预防性抗生素
特殊准备
糖尿病患者术前血糖要求控制在5.6~11.2mmol/l
术后处理
常规处理
监测，静脉输液，引流管…
卧位
休克的体位：头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量
各种不适的处理
胃肠道
活动
缝线拆除
拆除时间
头、面、颈部——术后4-5天 下腹部、会阴部——6-7 胸部、上腹部、背部、臀部——7-9天 四肢——10-12天(近关节处可适当延长) 减张缝线——14天
切口分类
I——缝合的无菌切口
Ⅱ——手术时可能带有污染的缝合切口。皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者也属此类。
Ⅲ——邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口
愈合等级
甲级愈合——愈合优良，无不良反应
乙级——愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，，但未化脓
丙级——切口化脓，需要作切开引流等处理
术后并发症的防治
术后出血
发热与低体温
非感染性发热
呼吸系统并发症
术后感染
切口并发症
伤口裂开的主要原因： 营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷；腹腔内压力突然增高的动作
泌尿系统并发症
尿潴留
泌尿道感染
外科病人的代谢及营养治疗
代谢变化
物质代谢
能量代谢
BBE
创伤应激状态下机体代谢变化
内源性葡萄糖异生作用明显增强 蛋白质分解增加、负氮平衡 脂肪分解增强
营养状况评定
人体测量
BMI＝kg/m² 皮褶厚度与臂围
生化检查
白蛋白，t1/2＝18天 氮平衡 免疫功能：总淋巴细胞计数
肠外营养PN
通过胃肠道以外途径(即静脉途径)提供营养的方式
适应症
①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者 ②通过EN无法达到机体需要的目标量
营养制剂 (全营养液混合方法TNA)
碳水化合物制剂 3-3.5g/(kg·d)
氨基酸
脂肪乳剂
电解质
维生素及微量元素
营养途径
中心静脉途径
长期PN，需要高渗透压营养液的病人
周围静脉途径
短期PN者，<2周
输注方式
持续输注 循环输注
并发症
静脉导管相关并发症 代谢性并发症 脏器功能损害 代谢性骨病
肠内营养EN
适应症
病人的胃肠道具有吸收所提供的各种营养素的能力，且胃肠道能够耐受肠内营养制剂
营养制剂
非要素型制剂
要素型：无需消化
组件型：以某种或某类营养素为主
疾病专用型
营养途径
鼻胃/十二指肠、鼻空肠管喂养
胃或空肠造口
营养输注
一次性投给
间隙性重力输注
连续经泵输注
并发症
肥胖与代谢病外科
手术适应症
BMI≥35，伴或不伴代谢病及相关疾病 27.5-34.9且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
手术禁忌症
手术方式
袖状胃切除术
Roux-en-Y胃旁路术
倾倒综合征：胃内容物迅速进入肠道引起的疾病
围术期处理
外科感染
概论
分类
非特异性(化脓性感染/一般性) 特异性：如破伤风、气性坏疽、结核…
病程长短——急性感染 3周之内 亚急性 慢性 超过2月
浅部组织细菌性感染
疖与痈
金黄色葡萄球菌 只累及单个毛囊和周围组织 好发于头面、颈项和背部
多个相邻毛囊和周围组织同时发生的急性化脓性炎症，范围大 中老年居多，好发于皮肤较厚的项部和背部
局部处理
金黄散、玉露散、鱼石脂软膏
50%硫酸镁湿敷 十字切口，深度须达到痈的基底部(深筋膜层)
急性蜂窝织炎
丹毒
乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症，好发于下肢与面部
浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
非化脓性感染
浅层淋巴管炎：红色条线、触痛，向近心端延伸 深层：不出现红线，条形触痛带
手部急性化脓性细菌感染
甲沟炎和脓性指头炎
皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染 纵形切口
手指末节掌面皮下化脓性细菌感染 指神经阻滞麻醉
急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎
掌深间隙急性细菌性感染
脓毒症
概念
不同病原菌引发的脓毒症有不同的临床特点
G-
G+
混合
真菌
SOFA评分
治疗
有芽胞厌氧菌感染
破伤风
破伤风梭菌，痉挛毒素 潜伏期7-8天
前驱症状 典型症状：在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，受影响肌群顺序(咀嚼肌，面部表情肌，颈背腹四肢肌，膈肌)。相应征象：张口困难，蹙眉、口角下缩、咧嘴苦笑，颈部强直、头后仰
治疗措施：
清除毒素来源，中和游离毒素(TAT)，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症
气性坏疽
梭状芽胞杆菌
临床表现
软组织间有积气，伤口恶臭 筋膜张力增高，肌肉切面不出血，皮肤表面如木板样硬 肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性
治疗
急诊清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持治疗
外科应用抗菌药的原则
创伤
概论
概念：机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍
分类
致伤机制
受伤部位
伤后皮肤或黏膜完整性
闭合伤
开放伤
贯通伤
切线伤
盲管伤
反跳伤
伤情轻重
病理生理
局部炎症反应
全身反应
神经内分泌活动增强引发的一种非特异性应激反应
组织修复 和创伤愈合
修复基本过程：①局部炎症反应阶段 ②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 ③组织塑形阶段
愈合类型
一期
组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好
二期
以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口
愈合影响因素：局部感染，全身营养不良免疫功能低下
创伤并发症
感染，休克…
诊断
受伤史
体格检查
初步检查
快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状态
详细检查(二次评估)
伤口检查
辅助检查
创伤检查的注意事项
治疗
急救
必须优先抢救的急症主要包括
心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，休克和开放性或张力性气胸
复苏，通气，止血，包扎，固定，搬运
开放性创伤的处理
清洁伤口(无菌手术伤口)
污染伤口——清创术(6-8h)，直接缝合，延期缝合
感染伤口
烧伤
热力烧伤
概念
指由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害，为通常所称的或狭义的烧伤
伤情判断
面积估算
九分法 1×9+3×9+2×9+5×9+1＝100 3.3.3 13.13.1 7.6.5 5.21.13.7
成年女性 ：臀部＝双足＝6 儿童：头颈＝9+(12-年龄)，双下肢＝46-(12-年龄)
手掌法
深度判定(三度四分法)
I度
仅伤及表皮浅层，生发层健在，红斑状，干燥
浅Ⅱ度
伤及表皮的生发层和真皮乳头层，水疱，创面红润潮湿疼痛明显，创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮再生修复，色素沉着
深Ⅱ度
伤及真皮乳头层以下，红白相间，痛觉迟钝，瘢痕增生
Ⅲ度
全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉，。创面修复有赖于植皮。
严重程度分度
轻度
II度烧伤面积<10%
中度
Ⅱ11%-30% ，Ⅲ<10%
重度
总面积31%-50%，Ⅲ11%-20% ，已发生休克、合并较重的吸入性损伤和复合伤等
特重
总面积>50%，Ⅲ>20%
吸入性损伤(呼吸道烧伤)
致伤因素除了热力引起外，燃烧时烟雾中还含有大量的化学物质，被吸入至下呼吸道引起局部腐蚀或全身中毒。
诊断依据
病理生理分期
体液渗出期
急性感染期
创面修复期
康复期
治疗原则
小面积浅度：及时给予清创、保护创面
大面积：及时补液+抗生素+切除+治疗吸入性损伤
急救初期处理
烧伤休克
主要表现
①血压下降②心率增快、脉搏细弱③尿量减少④手足湿冷⑤呼吸浅快⑥口渴⑦烦躁⑧血液浓缩
伤后第1个24h补液量 第2个
[1ml电解质液+0.5ml胶体液](1%ⅡⅢ，1kg)+2000ml基础水分 1/2…+2000
烧伤全身性感染
死因：脓毒性休克、多器官功能衰竭
原因：
常见内脏并发症的防治
创面处理
包扎疗法
半暴露
暴露疗法
电烧伤治疗 化学烧伤一般处理原则
电流通过人体，清创时注意切开减张(包括筋膜切开减压)
肿瘤
概论
诊断
临床——恶性肿瘤的早期信号
局部表现
全身症状
贫血，低热，消瘦，乏力
良性肿瘤大多有包膜，质地接近相应的组织，生长慢，分化好，不转移，彻底切除后不复发 恶性浸润性生长，边界不清
实验室
甲胎蛋白AFP用于肝癌普查 癌胚抗原CEA，大肠癌术后监测预测复发 VCA-IgA抗体，鼻咽癌筛查
影像学，内镜
病理学诊断
直接诊断，金标准
分子诊断
TNM分期
T原发肿瘤体积 N淋巴结转移 M远处转移
0期 I期-手术治疗 Ⅱ-局部治疗 Ⅲ-综合治疗 Ⅳ-全身治疗
治疗
外科治疗(首选)
①不切割原则： 手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行 ② 整块切除原则： 将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除 ③无瘤技术原则： 手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶
化学治疗
毒副作用：①骨髓抑制②消化道反应③毛发脱落④血尿⑤免疫功能降低
放射治疗
免疫
肿瘤的预防及随访
一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生 二级：早期发现、早期诊断与早期治疗恶性肿瘤 三级：对症治疗以改善生存质量或延长生存时间
三级止痛阶梯治疗方案：①最初用非吗啡类药，效果不明显时追加吗啡类药，仍不明显时换为强吗啡类药或考虑药物以外的治疗②从小剂量开始，视止痛效果逐渐增量③口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药④定期给药
随访的目的： 早期发现有无复发或转移病灶；研究评价比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据；对病人有心理支持和治疗作用
常见体表肿瘤与肿块