问诊及大病历书写

这是一篇关于问诊及大病历书写的思维导图，问诊是指中医采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法。为四诊之一。

问诊及大病历书写

• 1. 时间：精确到分钟数 住址：精确倒门牌号
• 2. 主诉：症状/体征+持续时间
  • 不能出现医学专用名称，优先写症状，其次体征，若都没有，则写体征发现....... （如：血糖升高4年）
  • 主诉精炼，小于等于20字，不要用描述性语言，应该提及本次就诊原因，主诉过多则提炼与本科室有关信息
  • 主诉应该建立在有初步诊断后，经加工后完成
• 3. 现病史：
  • 写
    • 与主诉保持一致。主要症状＋详细描述：诱因，性质，持续时间，伴随症阴性症状（用于鉴别诊断），加重或者缓解方式
    • 描述诊疗经过与疾病发展，注意提及诊疗方案的重大调整
    • 就诊主要目的。遂至我院就诊
    • 最后写一般情况：精神状态。，体重，睡眠，大小便，食欲
  • 现病史不要放太多辅助检查结果，只挑关键点
  • 在内科现病史中，合并疾病，如糖尿病等叶另起一段写入现病史，要按时间顺序写。如：5年前，冠状动脉粥样硬化.....；2年前糖尿病.....
  • 在外科现病史中，合并的疾病不写入现病史，应写入既往史。
• 4. 既往史
  • 见上文，如果有慢性疾病处于稳定状态，也应该写入既往史。如；COPD处于稳定状态，无咳嗽，可咳痰，则放入既往史。
  • 系统回顾 （提行作为既往史二级标题）长期，慢性的症状，不要与上面现病史有任何重复！
• 5. 个人史
  • 吸烟史，饮酒史，过敏史
• 6. 月经史
• 7. 婚育史
• 8. 家族史
• 9. 体格检查（居中）
  • T/体温 R/呼吸 BP/血压
  • 淋巴结，眼，耳，口，鼻，心，肺
  • 中英文一致，不要英文缩写和中文混用
• 10. 病史摘要
  • 患者一般信息:某某某，男/女，年龄（职业与该病有关才写），因.....（主诉）于.....(时间)入院
  • 阳性症状及阴性症状，体征高度概括，尽量三句内，可与一些评分联系
  • 辅助检查结果，只写与诊断有相关！
• 11. 诊断
  • 主要诊断＋并发症 次要诊断（水肿检查）
• 12. 治疗计划
  • 原则的计划（类似治疗原则），不用写具体的药物的具体用量
  • 不用写诊断依据和鉴别诊断