气胸

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气胸

• 根据是否为原发病分类
  • 原发性自发性气胸
    • 多见于瘦高体型的男性青壮年，X线检查一般肺部无显著病变，但可见胸膜下肺尖部的肺大泡形成；
  • 继发性自发性气胸
    • 多见于有基础病肺部病变者，由于病变引起的细支气管不完全阻塞，形成肺大泡破裂。
• 自发性气胸分类
  • 单纯性气胸（闭合性气胸）
    • 胸膜破口小，破口可随肺萎缩而闭合，胸膜腔内压接近或略超过大气压，抽气后压力不会复升。
  • 交通性气胸（开放性气胸）
    • 胸膜破口大或两层胸膜间有粘连，破口持续开放，在吸气和呼气时空气能自由进出胸腔，胸膜腔内压力接近大气压，抽气后数分钟压力会复升到抽气前水平。可出现纵膈摆动，应立即将开放性转为闭合性。
  • 张力性气胸（高压性气胸）
    • 胸膜破口呈单向活瓣作用，吸气时空气能进入、呼气时空气不能离开胸膜腔，胸膜腔内压力持续升高呈正压，抽气后迅速复升。可出现纵隔气肿，是最严重的气胸类型，必须紧急抢救以迅速解除胸膜腔正压。
• 自发性气胸临表
  • 常见的诱因有持重物、剧烈体力活动、屏息等，但大多数是在正常活动甚至休息时发生。
  • 患者突感一侧胸痛，继之胸闷、呼吸困难。张力性气胸的患者由于肺受压严重、纵膈明显向健侧移位，因此严重影响呼吸、循环功能，患者可有冷汗、脉速、烦躁不安、心率失常、意识不清等表现。
  • 大量气胸时，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，纵膈向健侧移位，呼吸运动及呼吸音减弱，语音震颤减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界缩小。胸内有震水音提示液气胸。左侧少量气胸或纵隔气肿时，可在左心缘出听到与心脏一致的气泡破裂音，称为Hamman征。
  • 稳定性气胸的定界：呼吸频率<24/分、心率60-120/分、血压正常、呼吸室内空气时SaO2>90%、两次呼吸间隔说话成句。凡不符合任意一项者则为不稳定性。
• 诊断
  • 诊断气胸首选X线
    • 典型表现为外凸弧形的细线条型阴影，线外透亮度增高、无肺纹理，线内为压缩的肺组织。
    • 大量气胸时可见纵膈向健侧移位。
    • 合并纵隔气肿时可在纵膈旁和心源旁见透光带
    • 可判断气胸容量；肺门水平测胸壁至肺边缘的距离＝1cm时提示气体量约占单侧胸腔容量的20%；＝2cm时，约占50%（≥2cm时即为大量气胸）
• 治疗
  • 稳定性、少量、闭合性气胸首选保守治疗。高浓度吸氧可加快胸腔内气体吸收。需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24-48h内。
  • 气胸量在20%以下的闭合性气胸可用胸腔穿刺抽气。患侧胸部锁骨中线第二肋间为穿刺点。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽一次。
  • 不稳定性气胸、临床症状严重、开放性气胸、张力性气胸多采用胸腔闭式引流。对肺压缩严重、压缩时间较长的患者，应夹住引流管分次引流，避免胸膜腔压力骤降导致复张后肺水肿。
  • 预防气胸复发、又不宜手术的患者可向胸腔内注入硬化剂（例如多西环素或滑石粉），使胸膜腔间隙消失（无菌性胸膜炎）。不宜手术的情况是持续性或复发性气胸、双侧气胸、合并肺大泡等。