困难脱机

重症患者呼吸机脱机知识思维导图，包括：撤机的概念；困难/延迟脱机的概念；系统化评估困难/延迟撤机的原因；病因导向的困难撤机处理策略—困难脱机的ABCDE处理策略；创新性膈肌功能段炼模式。

困难/延迟脱机

• 撤机的概念
  • 撤机是指逐渐降低机械通气支持水平，自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加，最终脱离呼吸机的过程
• 困难/延迟脱机的概念
  • 按照患者脱离呼吸机的难易程度，将撤机分为：简单撤机，困难撤机和延迟撤机。困难撤机及延迟撤机的患者死亡率明显升高。
    • 简单撤机：经过一次自主呼吸试验（SBT）既能撤机，约占60%—70%
    • 困难撤机：1次SBT失败，但不超过3次SBT或者第一次SBT后7天成功撤机，约占20%—25%
    • 延迟撤机：SBT失败大于3次或者首次SBT一周后扔未能成功撤机，约占5%—15%
• 系统化评估困难/延迟撤机的原因
  • A.Airway and lung dysfunction:包括气道阻力增加，肺顺应性下降，肺换气功能障碍。通过测量气道阻力，呼吸系统弹性以及肺泡动脉氧分压差等进行评估。
  • B.Brain dysfunction：包括谵妄、抑郁等其他认知功能障碍。通过CAM-ICU评估患者是否存在谵妄，评估患者是否存在抑郁、焦虑、烦躁及睡眠障碍。
  • C.Cardiac function:撤机过程出现心功能不全，在基础的心功能测定的基础上，评估撤机过程中心脏超声，血流动力学，Scvo2，BNP等指标变化，反应撤机过程中心功能变化。
  • D.Diaphragm/respiratory muscle function:呼吸肌疲劳、无力。在撤机过程中观察是否存在呼吸辅助肌异常参与，胸腹矛盾运动，并可通过超声评估膈肌活动度，NAVA监测膈肌电活动，神经机械效能和神经通气效能评估膈肌功能。
  • E.Endocrine and metabolic dysfunction:内分泌及代谢异常。监测患者电解质及各种激素水平，评估可能影响撤机的神经内分泌因素。
• 病因导向的困难撤机处理策略—困难脱机的ABCDE处理策略
  • A气道/肺
    • 阻力
      • 评估：流速-时间曲线，吸气屏气计算气道阻力。
      • 处理：1.沙丁胺醇，激素。2.流速-时间曲线，吸气屏气计算气道阻力。3.内源性PEEP。4.PSV模式下提高呼气触发灵敏度。应用支气管扩张剂。
      • 进一步评估：自主呼吸试验中诊断性支气管镜检查。
    • 顺应性/气体交换
      • 评估：吸气、呼气屏气计算呼吸系统顺应性。/肺泡-动脉氧分压差。
      • 处理：1.影像学检查。2.处理胸腹水，肺不张等可逆因素。3.利尿剂。4.物理疗法。
      • 进一步处理：胸腔穿刺术。
      • 补救性评估：心脏超声，心内分流术
  • B.脑
    • 谵妄
      • 处理.使患者重新适应。2.氟哌啶醇
      • 补救性措施：右美托咪定
    • 其他认知功能障碍
      • 评估：筛查抑郁，焦虑睡眠
      • 处理：1.抗焦虑药。2.行为疗法。3.睡眠期间避免声、光刺激。
      • 进一步评估：求助于神经心理学专家治疗焦虑抑郁
  • C.心血管
    • 评估：自主呼吸试验前及结束后：导联心电图，中心静脉血氧饱和度，心超
    • 处理：降低负荷，正性肌力药，如果心肌缺血，B-受体阻断剂，提高血红蛋白含量
    • 进一步评估：肺动脉漂浮导管
    • 进一步处理：正性肌力药，降低负荷
    • 补救性评估：BNP
    • 补救性措施：左西孟旦
  • D.膈肌
    • 评估：最大吸气压/系统的体格检查（其他神经肌肉病变）
    • 处理：早期膈肌活动/早期活动
    • 进一步评估：膈肌功能检查，超声/神经科医生检查，膈肌电图，神经传导速率
    • 进一步处理：减少镇静药和安眠药的使用。
    • 补救性评估：膈肌传导速率，食道电极导管监测膈肌电图，跨膈压/肌肉活检
    • 补救性措施：抗氧化剂（维生素C和E），吸气肌肉功能锻炼。
  • E.内分泌
    • 内分泌
      • 进一步评估：250ugACTH注射后的血浆皮质醇水平，血浆甲状腺浓度
    • 代谢
      • 评估：电解质，血气，间接的热量测量法
      • 处理：提供足够的能量摄入
• 创新性膈肌功能锻炼模式
  • 采用神经调节辅助通气进行膈肌功能锻炼，通过经鼻食道电极导管监测膈肌电活动，并以此触发呼吸机，实时的根据膈肌活动的强度给予压力支持。同时评估患者呼吸做功与呼吸机做功比例，并以此为导向调整呼吸机设置，从而避免膈肌废用性萎缩和膈肌疲劳。在持续性的膈肌功能锻炼以及充分的营养支持下，促进患者膈肌功能的逐步恢复。