慢阻肺（COPD）思维导图

慢阻肺的全称是慢性阻塞性肺疾病，简称COPD ，它是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，具有持续性气流受限的特征。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 特征
  • 不可逆性持续气流受限→肺实质破坏（器质性）→弹性差
  • 呼气性呼吸困难→气短
    • 弹力蛋白↓→弹性阻力↓→呼气动力↓
    • 胸膜腔负压↓→气道变窄→气道阻力↑
  • 高分泌粘液→气道阻塞
  • 吸烟→慢支（3个月+2年）、肺气肿→COPD→肺动脉高压→肺心病
• 病因
  • 吸烟（最主要）
    • 支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大→粘液增多→纤毛功能↓（黄脓痰）
  • 感染（诱因）
    • 病毒：流感病毒、鼻病毒常见
    • 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
  • α1-抗胰蛋白酶缺乏→组织结构破坏→肺气肿（终末细支气管远端部分持久扩张）
• 机制
  • 炎症机制→中性粒细胞的活化聚集
  • 慢性炎症→小气道（无软骨支撑）阻塞→不可逆呼气性通气功能障碍
    • 有水、有气限制性通气障碍（胸腔积液）
  • PaO₂<60mmhg→Ⅰ型呼衰→通气/血流比例失调
    • 换气功能障碍
      • 通气/血流比例失调（肺栓塞）
      • 弥散功能障碍（低氧血症）
      • 肺A-V分流（ARDS）
  • PaO₂<60mmhg，PaCo₂>50mmhg→Ⅱ型呼衰→肺泡通气不足
• 临床表现
  • 症状
    • 1| 慢性咳嗽：晨间明显，夜间阵咳
    • 2| 咳痰：白色浆液性泡沫痰，急性发作→黄脓痰
    • 3| 气短和呼吸困难逐渐加重→慢阻肺标志性症状
    • 4| 喘息或胸闷→重/急性期
  • 体征
    • 1| 胸廓饱满、肋间隙变宽、桶状胸（肺气肿）
    • 2| 语颤减弱
      • 增强：实变、梗死、空洞 减弱：气多、水多、厚了、堵了
    • 3| 过清音（肺气肿）、心浊音界变小
    • 4| 呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远可闻及干湿罗音
• 并发症
  • Ⅱ型呼衰
    • Co₂潴留，O₂↓→Ⅱ型呼衰
    • 昏迷→肺性脑病→血气分析→机械通气
      • 球结膜充血水肿→CO₂潴留
  • 自发性气胸
    • 残气量↑→肺大泡→自发性气胸
    • 突发呼吸困难+胸痛，明显发绀
    • 叩诊鼓音，听诊呼吸音低，气管移向健侧
    • X线可确诊
  • 慢性肺心病
    • 缺氧→肺动脉高压→右室后负荷↑→右心衰→超声心动图
• 辅助检查
  • 肺功能检查（首选）
    • FEV₁/FVC<70%→持续气流受限
    • FEV₁%预计值→评估严重程度
      • 1级轻度≥80%
      • 2级中度：50∽79%
      • 3级重度：30∽49%
      • 4级极重度<30%
      • GOLD分级
    • RV/TLC［残气容积/肺总量］>0.4→肺气肿
    • TLC、FRC、RV↑，VC（肺活量）↓→肺过度充气
  • 胸部X线
    • 慢支→早期无异常，反复发作肺纹理增粗紊乱
    • 肺气肿→双肺透亮度增加，肋间隙增宽，桶状胸
  • 血气分析
• 鉴别诊断
  • 支气管哮喘
    • 无慢性咳嗽咳痰史，两肺满布哮鸣音，缓解后无症状
  • 支扩
    • 杵状指+X线示卷发征
  • 心力衰竭
• 治疗
  • 原则：抗感染、止咳、化痰、平喘
  • 稳定期
    • 戒烟（预防COPD的重要措施）
    • 支气管扩张药
      • β₂肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）
      • M受体拮抗剂→抗胆碱能（异丙托溴铵、塞托溴铵）→排尿困难
      • 茶碱类（氨茶碱）
    • 糖皮质激素
    • 祛痰药
      • 盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦
    • 长期家庭氧疗（LTOT）
  • 急性加重期
    • 抗感染
    • 持续低流量吸氧
      • 低氧血症→导管吸氧，浓度28~30%（吸氧浓度=21+4×氧流量）
    • 糖皮质激素：口服泼尼松龙/静注甲泼尼龙
    • 祛痰剂：禁用中枢性镇咳剂→加重呼吸困难