心血管手术的麻醉

一般认为，麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。

心血管手术的麻醉

• 第一节 麻醉前评估和准备
  • 麻醉前评估
    • 病史
    • 体检
    • 心功能分级
    • 特殊检查
  • 麻醉前准备
    • 总要求
      • 改善心功能
      • 控制合并症
      • 减少焦虑恐惧
    • 调整心血管治疗用药
      • 洋地黄
      • b-blocker C c b
      • 抗高血压药物
      • 利尿药
      • 抗血小板药物
        • 阿司匹林
        • 双密达摩（潘丁生）
        • 氯吡格雷
    • 麻醉前用药
      • 镇静药
      • 抗胆碱药
        • 东莨菪碱
        • 阿托品
      • b-blocker
      • 吗啡
    • 麻醉监测
      • 常规监测
      • 有创监测
      • TEE 凝血功能监测
• 第二节 非直视心脏手术的麻醉
  • 慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
    • 病理生理
    • 麻醉处理
  • 急性心脏压塞手术的麻醉
  • 动脉导管结扎手术的麻醉
    • 病理生理
      • 左心室肥大扩张
      • 肺动脉高压
      • 右心室肥厚扩大
    • 麻醉处理
      • 结扎前控制性降压
      • 右侧桡动脉穿刺测压
      • 动脉导管闭合后，血容量过大
        • 为防术后高血压，可联合硬膜外麻醉
• 第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉
  • 病理生理
    • 分流性病变
      • 左向右
      • 右向左
        • 法四
    • 混合性病变
    • 阻塞性病变
    • 返流性病变
  • 麻醉处理
• 第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉
  • 二尖瓣狭窄
    • 病理生理
      • 主要变化
        • 左房容量负荷增加
        • 左心室充盈不足
      • 血流经二尖瓣的流率与瓣口面积及夸瓣压差有关
      • 当二尖瓣面积一定时，心率增快，舒张期缩短将严重减少左室充盈
      • 慢性左房压升高使肺静脉压，肺血量均上升
      • 难以适应提循环的波动和过多的液体负荷
    • 麻醉处理
      • 总要求
        • 避免心动过速
        • 注意输液，保持适当的血容量
        • 避免加重已经存在的肺动脉高压
      • 房颤病人
        • 洋地黄可用至术前
        • 术中新发房颤
          • 电复律
        • 原有房颤心室率增快
          • 药物处理
      • 心率过快
        • 术前
          • 紧张
            • 吗啡
            • 吸氧
          • 洋地黄不足
            • 静脉补充小剂量洋地黄
          • 必要时舌下含服硝酸甘油
            • 降低肺血管压力
              • 防止肺水肿
        • 术中
          • 排出诱因
            • 麻醉浅
            • 低氧
            • 高二氧化碳
            • 血容量不足
          • b-blocker
      • 肺动脉高压
        • 排除诱因
          • 低氧
          • 高二氧化碳
        • 扩张肺动脉
      • 低血压
        • 补充血容量
        • 血管收缩药
        • 正性肌力药物
  • 二尖瓣关闭不全
    • 病理生理
      • 反流量
        • 影响因素
          • 关闭不全的瓣膜口面积
          • 左室射血时间
          • 收缩期二尖瓣的夸瓣压
            • 与外周阻力正相关
        • 返流分数
          • 轻
          • 中
          • 重
        • 射血方向
          • 主动脉
          • 左心房
          • 体循环阻力大，返流大，前向博出量少
      • 慢性
        • 左室代偿性偏心性肥厚和扩大
        • 房颤
        • 肺动脉高压
        • 右室过负荷
        • 右室衰竭
        • 左室功能不全
      • 急性
        • 左房容量超负荷
        • 肺动脉高压
        • 右室负荷过重
    • 麻醉处理
      • 总要求
        • 轻度心率增加有益
        • 维持相对较低的体循环阻力
        • 保证足够血容量
        • 正性肌力药物支持左室功能
      • 麻醉药选择
        • 不选用增加体循环阻力的药物
        • 吸入麻醉药
          • 异氟烷
            • 扩张血管
            • 增加心率
        • 肌松药
          • 应当考虑血流动力学因素
        • 扩血管药和正性肌力药物配合使用
      • 监测方面
        • 有创动脉血压
        • 左房压监测
      • 置换瓣膜后
        • 急性者
          • 维持较低的左房压即可
        • 慢性者
          • 维持较高的左房压
      • 低血压
        • 体外循环前的低血压
          • 增强心肌收缩
          • 血管收缩药
  • 主动脉瓣狭窄
    • 病理生理
      • 左室舒张末压和容积增大
      • 保持窦性心率
        • 舒张早中期慢
        • 依赖舒张晚期的充盈
      • 左房压升高
        • 晚期可见
        • 肺动脉高压少见
      • 心绞痛
        • 原因
          • 心肌肥厚耗氧增加
          • 室壁压力增加灌注不足
          • 肥大心肌毛细血管密度降低
          • 低血压危
      • 狭窄程度&症状
        • 轻-中度
          • 无症状
        • 重度
          • 0.4-0.7
          • 心绞痛，晕厥，呼吸困难
          • 出现症状后
            • 平均存活5年
    • 麻醉处理
      • 总要求
        • 维持窦性心律，保持有效循环容量
        • 避免心动过速和后负荷增加
        • 谨慎使用血管扩张药
      • 心绞痛
        • b-blocker
        • CCB
        • 硝酸甘油
      • 快速心律失常
        • b-blocker
        • CCB
      • 心动过缓
        • 阿托品处理
        • 心动过缓可以使CO下降
      • 低血压
        • 对因处理
        • 对症
          • 去氧肾+输液
      • 高血压（+肺动脉高压）
        • 硝酸甘油
          • 扩张肺动脉
          • 不引起动脉压极具下降
        • 其他扩血管药物
      • 监测
        • 心电图V5
        • 漂浮导管监测
          • 导致室性心律失常
      • 换瓣后
        • 左室压维持较高
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 病理生理
      • 返流
        • 影响因素
          • 返流瓣口面积
          • 主动脉和左室间舒张期平均夸瓣压
          • 舒张期长短
        • 左室容量负荷过重
      • 慢性
        • 代偿机制
          • 左室扩大和肥厚
            • 顺应性高于主动脉狭窄的病人「
          • 末梢血管轻度扩张
        • 不影响左房功能
      • 急性
        • 突然的左室功能衰竭
        • 低血压
        • 肺充血
    • 麻醉处理
      • 总要求
        • 避免增加后负荷
        • 适当增快心率
        • 减少返流
        • 维持血管足够容量
      • 降低血管阻力
        • 硝普钠
      • 心动过缓
        • 阿托品
        • 异丙肾上腺素
      • 急性者
        • 术前运用血管扩张药
          • 术中加用正性肌力药物
        • 低血压
          • 强血管收缩药
          • 正性肌力药物
      • 监测
        • 慢性病人
          • 左室顺应性佳
            • 出现左房压增加
              • 心功能不佳
      • 瓣膜置换后
        • 左房压&左室压
        • 急性
          • 维持正常的左室压
        • 慢性
          • 维持较高的左室压
• 第五节 冠心病手术的麻醉
  • 术前评估
  • 术前药物治疗
  • 麻醉处理
  • 肺体外循环下动脉旁路移植术的麻醉
• 第六节 快通道心脏手术麻醉
• 第七节 大血管手术的麻醉
• 第八节 体外循环