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心血管系统疾病知识点总结，动脉粥样硬化，高血压病细小动脉硬化，风湿病，心肌病，心肌炎，感染性心内膜炎。
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9.心血管系统疾病。
动脉粥样硬化（AS） 中动脉、大动脉硬化
病因和发病机制
定义
最常见：主要累及大动脉和中动脉-中老年人
危险因素
高脂血症 主要危险因素
脂质：是指血浆总胆固醇（TC）或甘油三酯（TG）异常增高。
VLDL、LDL：升高；HDL对AS有预防作用：降低
动脉内血栓形成最重要的因素：血管内皮的损伤
高血压、吸烟
引起血管内皮损伤
致继发性高脂血症的疾病
糖尿病
高胰岛素血症
甲状腺功能减退和肾病综合征
性别与年龄
年轻女性少（雌激素：抗AS作用）
发病机制
损伤应答反应学说（内皮损伤学说）
脂纹期：损伤的内皮细胞（首要条件）-分泌生长因子-吸引单核细胞和平滑肌细胞-迁入到内皮下间隙-摄入脂质-形成单核细胞源性、SMC源性泡沫细胞
纤维斑块期：中膜SMC特化，分泌胶原纤维，形成纤维帽
粥样斑块：ox-LDL使泡沫细胞坏死崩解，形成粥样斑块
病理变化
基本病理变化
脂纹期
最早病变，好发：主动脉后壁及其分支出口
大量泡沫细胞聚集（胞质内含有大量小空泡）
肉眼：点状或条纹状黄色
纤维斑块期
SMC增生形成纤维帽（大量胶原纤维、蛋白聚糖及散在的SMC）
胶原纤维可发生玻璃样变
肉眼：瓷白色不规则隆起
粥样斑块
纤维斑块深层细胞坏死形成
肉眼观：灰黄色斑块
管腔面为白色质硬物质，深部为黄色质软粥样物质
坏死崩解物+脂质崩解胆固醇结晶+营养不良性 钙盐沉积+底部肉芽组织+少量泡沫细胞
主要动脉的病理变化
主动脉粥样硬化
最早发生
好发：后壁及其分支开口处
最严重：腹主动脉
易形成主动脉瘤-破裂可致致命性大出血
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化 （最常见）
左前降>右主干>左主干
多发：血管偏心壁侧（偏新月形、偏心型狭窄）
Ⅰ级≤25%，Ⅱ级26%-50%，Ⅲ级51%-75%，Ⅳ≥76%
1/4、1/4-1/2、1/2-3/4、>3/4
冠心病（CHD）
心绞痛
由于心肌急剧暂时性缺血、缺氧
分类
稳定性心绞痛
仅在体力活动过度增加
斑块阻塞管腔≥3/4
不稳定性心绞痛
在休息时负荷时均可发作
至少有一支冠状动脉病变
可见心肌纤维化
变异性心绞痛
常在休息或梦醒时发作
心脏冠状动脉痉挛导致
心肌梗死（MI）
持续缺血而致的较大范围的心肌坏死：剧烈而持久的胸骨后疼痛
会导致心肌细胞内SGOT、SGPT、CPK、LDH释放入血
心内膜下MI
主要累及心室壁内层1/3（肉柱+乳头肌）
不规则分布：多发性、小灶性坏死和环状梗死
透壁性MI ——与冠状动 脉供血区有关
累及心室壁全层或深达室壁2/3
多发：左前降（左心室前壁）
6h：属于贫血性梗死，呈苍白色
8-9h：凝固性坏死、中性粒细胞浸润，土黄色
7天-2周：肉芽组织，呈红色。
3周后：形成瘢痕组织
MI并发症（7）
心力衰竭
心内膜下MI累及二尖瓣
左、右心或全心衰竭
心脏破裂
是急性透壁性MI的严重并发症。好发：左心室下1/3处前壁 坏死的中性粒细胞和单核细胞释放大量蛋白水解酶的作用使梗死灶发生溶解所致
室壁瘤
常见于MI的愈合期：瘢痕组织局限性向外膨隆
好发：左心室下1/3处前壁
形成涡流引起附壁血栓
心源性休克
MI>40%时（心肌源性休克）
急性心包炎
坏死组织累及心外膜
纤维素性心包炎
心律失常
ML累及传导系统
心脏骤停
心肌纤维化
中重度狭窄引起持续反复心肌缺血、缺氧
室壁一般正常，心腔扩张，体积重量增加
冠状动脉性猝死
心源性猝死最常见：中重度粥样硬化-急性缺血-室颤
慢性缺血性心脏病
充血性心力衰竭
颈动脉及脑动脉粥样硬化
好发：颈内动起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环
慢性：可发生脑萎缩；急性：形成动脉瘤-破裂：脑出血； 继发血栓形成，血流中断：脑梗死
肾动脉粥样硬化
AS性固缩肾
好发：肾动脉开口处及主动脉近侧端
四肢动脉粥样硬化
以下肢动脉最为严重
后果：间歇性跛行、下肢干性坏疽
肠系膜动脉粥样硬化
肠梗死、麻痹性肠梗阻（无动力）及休克
高血压病 细小动脉硬化
主要涉及RAAS系统：Ang II为高血压发病中心环节
原发性高血压 （特发性高血压）
良性高血压 （玻璃样变）
第一期：功能紊乱期
全身细小动脉间歇性痉挛收缩-血压升高——可缓解
第二期：动脉病变期
细动脉硬化
为主要病变特征；细动脉玻璃样变
好发：肾入球小动脉、视网膜动脉、脾中央动脉
小动脉硬化
内膜：胶原纤维及弹性纤维增生 中膜：SMC增生肥大
好发：肌型小动脉如（肾小叶间动脉、肾弓状动脉 （连接小叶间）及脑的小动脉等）
大动脉硬化
基本无病变或AS
明显血压升高
第三期：内脏病变期
心脏病变
心脏重量增加 可达400克以上或更重（正常男性约260克；女性约250克）
向心性肥大-离心性肥大
向心性肥大：后负荷增加代偿-左心室壁肥厚（可达1.5-2cm）心腔不扩张相对缩小； 离心性肥大：晚期失代偿，心腔扩张；瓣膜漏血严重时可发生心力衰竭。
肾脏病变
双侧对称缩小质地变硬 单侧肾可小于100g（正常约150克）
原发性颗粒性固缩肾
细动脉玻璃样变+小动脉增生硬化
脑病变
脑水肿或高血压脑病
脑小动脉硬化-导致缺血-Cap通透性增加-脑水肿
脑小动脉硬化-颅内高压-头痛、呕吐-高血压危象（血压显著性增高-硝普钠）
脑软化
缺血-贫血性软化-组织液化坏死
脑出血
最严重、致命并发症；常发生在基底节内囊：豆纹动脉动脉瘤破裂导致（后脑勺中央为大脑中动脉(AS高发)呈直角分支发出豆纹动脉供应脑基底节内囊）
视网膜病变
细动脉硬化 严重者视盘水肿，视网膜漏出性出血，视力减退。
恶性高血压 （纤维素样坏死）
5%：急进型高血压，多见于青少年。发展迅速。血压常超过230/130mmHg
可发生高血压脑病/肾衰竭/常出现视网膜出血及视盘水肿
主要靶器官：肾脏
特征性病变是增生性小动脉硬化（葱皮样增厚） +坏死性细动脉炎（纤维素样坏死）
风湿病
病因
A组β溶血性链球菌感染
A组链球菌中的M蛋白质抗原与心脏和关节可引起交叉免疫反应：一过性自身免疫
病变累及全身结缔组织和血管 最严重：心脏病变
诱因：寒冷、潮湿
好发年龄：5-15岁
病理特征
风湿肉芽肿（Ashoff小体）有诊断意义
Ashoff细胞：增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死；多位于小血管旁，细胞体积大，圆形，胞质嗜碱性。核大，圆形或椭圆形，核横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状。
基本病理变化 （细胞越来越少， 被纤维和血管代替）
变质渗出期
风湿病的早期改变，此期病变持续1个月：损伤期
结缔组织发生粘液样变性和纤维素样坏死
增生期或肉芽肿期
此期病变持续2-3个月
可见有特征性的肉芽肿性病变，称为Ashoff小体（Ashoff细胞+纤维素样坏死+少量淋巴细胞）（主要是T细胞、浆细胞构成）
纤维化期或硬化期
Ascoff细胞转变为成纤维细胞，使风湿小体逐渐纤维化，最后形成梭形小瘢痕
风湿病的各器官病变
风湿性心脏病
风湿性心内膜炎 （最严重；疣状心内膜炎）
病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣伴主动脉瓣
病变瓣膜初期出现黏液样变和纤维素样坏死，而后二尖瓣闭锁缘形成直径1-2mm疣状赘生物：呈灰白色半透明状，不易脱落。（光镜下：白色血栓）后期瓣膜、腱索变形 1.易形成慢性心瓣膜病（二尖瓣狭窄、关闭不全） 2.房、室内膜灶状增厚，称为McCallum斑（麦卡伦姆）
风湿性心肌炎
病变主要累及心肌间质结缔组织，间质水肿，在间质血管附近大量纤维素样坏死，则可见Ascoff小体和少量淋巴细胞浸润：后期纤维瘢痕；若累及传导系统，则导致传导阻滞
心肌炎均不会导致心肌纤维化 （心肌间质疾病，而非心肌细胞）
风湿性心外膜炎
病变主要累及心外膜脏层。 当大量浆液渗出为主时：心包炎性积液（湿性心包炎，可吸收） 当渗出以纤维素为主时：绒毛心(干性心包炎)-纤维素被肉芽组织所取代-缩窄性心包炎
浆膜：纤维素性炎
风湿性关节炎
急性浆液渗出性炎为主：最常侵犯膝、踝等大关节，关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。急性期后渗出物易被完全吸收，预后较好，病变滑膜充血肿胀，邻近软组织可出现不典型的少量不典型Ascoff小体：不导致关节畸形（类风湿会导致）
游走性、反复性
滑膜：浆液性炎
皮肤病变
环形红斑
急性损伤渗出性病变，血管充血，炎细胞浸润。
皮下结节
为增生性病变。多见于肘、腕关节附近的伸侧面；光镜下Ascoff小体
风湿性动脉炎
以小动脉受累较为常见，纤维素样坏死。伴淋巴细胞浸润，且有Ascoff小体形成。
风湿性脑病
5-12岁的儿童，女孩：小舞蹈病
心肌病
除CHD、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏病（甲亢心脏病）等外以心肌结构和功能异常为主要表现的一组原发性、特发性心肌病：原因不明
原发性心肌病（特发性）
肥厚型心肌病
最常见；非对称性室间隔肥厚
扩张型心肌病
心脏扩大，心内膜增厚
致心律失常性右心室心肌病
右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代
限制型心肌病
心内膜及心内膜下心肌纤维化
特异性心肌病（继发性）
克山病
地方性心脏病，缺微量元素硒
酒精性心肌病
围生期心肌病
妊娠末期或产后五个月内首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病
药物性心肌病
心肌炎
病毒性心肌炎。
心肌感染柯萨奇病毒引起的心肌非特异性间质性炎症病变 淋巴细胞：T细胞介导免疫反应
细菌性心肌炎
孤立性心肌炎
弥漫性间质性心肌炎
特发性巨细胞性心肌炎
肉芽肿形成-多核巨细胞
免疫反应性心肌炎
风湿病、类风湿、SLE
感染性心内膜炎
病理变化及临床病理联系
急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎
心瓣膜病
（70%）二尖瓣狭窄
主要病因：风湿热
临床表现：梨形心；隆隆样杂音
左心房肥大、扩张
继发：右心房、室肥大扩张；肺淤血、水肿
二尖瓣关闭不全
主要病因：风湿热/亚急性感染性心内膜炎
临床表现：球形心
左心室肥大、扩张
（先）左心房肥大、扩张继发引起
主动脉瓣狭窄
主要病因：风湿性主动脉炎
临床表现：靴形心；喷射性收缩音
主动脉瓣关闭不全
主要病因：风湿性主动脉炎/急性感染性心内膜炎/主动脉AS
舒张期吹风样杂音、水冲脉、血管枪击音
Ashoff小体：原因不明型肉芽肿
细小动脉硬化缺血导致
AS、高血压均会形成动脉瘤： 高血压-脑内脏病变-脑出血-豆纹动脉动脉瘤 AS-CHD-MI-严重病变时-室壁瘤
肉芽肿： 1.Aschoff小体是风湿肉芽肿 2.心肌炎-孤立性心肌病-特发性巨细胞性心肌炎-肉芽肿形成
