产后出血

健康史：评估与产后出血有关的病史，如出血性疾病，重症肝炎等；此次妊娠有无前置胎盘，胎盘早剥等；评估分娩期产妇是否过多使用镇静剂，麻醉剂，有无产程延长、急产等情况。

产后出血

• 定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。
• 病因
  • 子宫收缩乏力
    • 全身因素：产妇过度紧张；产程延长，体力过度消耗；临产后过多使用镇静剂和麻醉剂；体质虚弱或者合并有慢性全身疾病等。
    • 局部因素
      • 子宫肌纤维过度伸展：多胎、羊水过多等
      • 子宫肌必损伤：剖宫产史、子宫肌瘤剔除术、急产等。
      • 子宫病变：子宫发育不良、子宫肌瘤、畸形等。
      • 子宫肌壁水肿或渗血：重度贫血、妊娠期高血压疾病、子宫胎盘卒中等
      • 膀胱充盈
  • 胎盘因素
    • 胎盘滞留（胎儿娩出后30分钟胎盘尚未娩出者）
      • 胎盘剥离不全
      • 胎盘剥离后滞留
      • 胎盘嵌顿
    • 胎盘粘连
    • 胎盘胎膜残留
  • 软产道裂伤：常见原因有胎儿过大、助产手术不当、急产、宫缩过强等
  • 凝血功能障碍
• 临床表现
  • 失血性休克
  • 阴道流血
    • 子宫收缩乏力：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红，呈间歇性，有凝血块。
    • 胎盘因素：胎儿娩出后胎盘娩出前，阴道流血多，色暗红，间断性流出，有血块。
    • 软产道裂伤：胎儿娩出后，立即出现阴道持续流血，色鲜红，可自凝，出血时宫缩良好。
    • 凝血功能障碍：胎儿娩出后持续性阴道流血，血液不凝固，同时伴有全身不同部位的出血。
• 护理评估
  • 健康史：评估与产后出血有关的病史，如出血性疾病，重症肝炎等；此次妊娠有无前置胎盘，胎盘早剥等；评估分娩期产妇是否过多使用镇静剂，麻醉剂，有无产程延长、急产等情况。
  • 身体状况
    • 症状：产妇多表现为面色苍白、出冷汗、心慌、头晕、表情淡漠等。
    • 体征
      • 子宫收缩乏力：腹部触诊摸不到宫底，子宫轮廓不清，按压宫底时可压出大量积血。
      • 胎盘因素：胎盘剥离不全、黏连、植入，无胎盘剥离征象，行徒手剥离胎盘时发现胎盘较牢固附着在子宫壁上。
      • 软产道裂伤：仔细检查，可发现宫颈、阴道或会阴有裂口、血肿。
      • 有凝血功能障碍：产妇发生持续性阴道流血，血液不凝固，同时可出现全身多部位出血。
  • 心理-社会支持状况
  • 辅助检查：血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及中心静脉压测量定等。
  • 处理原则与主要措施
    • 子宫收缩乏力止血
      • 按摩子宫
      • 使用缩宫素
      • 宫腔填塞纱条
      • 结扎盆腔血管
      • 髂内动脉或子宫动脉栓塞
      • 切除子宫
    • 胎盘因素止血：根据不同原因，采取相应方法娩出胎盘而止血
    • 软产道裂伤止血：应按解剖关系准确地缝合直至彻底止血。
    • 凝血功能障碍止血：应积极止血，治疗原发病。
• 常见护理诊断／问题
  • 组织灌注量不足 与阴道多量流血，不能及时补充有关
  • 有感染的危险 与失血过多抵抗力下降及手术操作有关
  • 恐惧 与阴道大出血有关
  • 潜在并发症 失血性休克、希恩综合征
• 护理措施
  • 预防产后出血
    • 妊娠期：加强孕期保健，及早发现妊娠合并症或并发症，对可能发生产后出血的高危人群进行科学干预。
    • 分娩期：正确处理产程，避免产程延长。又出血可能者，当胎儿胎肩娩出后，应即肌肉注射或静脉推注缩宫素10U。
    • 产褥期：严密观察产妇子宫收缩、阴道流血、会阴伤口等情况，定时测量生命体征。
  • 协助止血，纠正休克
    • 协助产妇采取中凹卧位，去枕、吸氧、保暖，立即建立静脉通路。
    • 严密监测血压、脉搏、呼吸、神志变化，观察皮肤黏膜、嘴唇及指甲的颜色，注意宫缩及阴道流血情况，发现休克指征立即报告医生。
    • 备好急救物品及药品，遵医嘱尽快输液、输血，并记录出入量。
    • 根据医嘱准确采集各种标本，及时送检。
  • 防止感染：严格按照无菌操作原则进行检查和手术操作，遵医嘱给予抗生素。
  • 心理护理：出血发生时，保持镇静，紧张有序地开展抢救工作。给予产妇关爱，鼓励产妇说出心理感受，消除恐惧心理。
  • 健康指导
    • 重视孕期检查
    • 指导产妇产后继续观察子宫复旧及恶露的情况，警惕晚期产后出血和产褥感染的发生。
    • 明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，以便及时发现问题，及时处理。