神经反射检查

这是一篇关于神经反射检查的思维导图，主要内容有一般检查及生命体征、头颈部（坐/卧位)、前、侧胸部（卧位)、背部(坐位，充分暴露背部)等。

全身体格检查

• 一般检查及生命体征
  • 准备和清点器械：听诊器、血压计、听诊锤（叩击痛和神经反射等）、体温计、手电筒（瞳孔、口腔、扁桃体等）、压舌板（扁桃体）、棉签、直尺、卷尺、记号笔等
  • 自我介绍（说明职务、 姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）、系统全面问诊
  • 观察发育、营养、面容、皮肤粘膜、表情和意识等一般状态
  • 当受检者在场时洗手，站在患者右侧（不要背光，实在不行可以让患者换方向）
  • 测量体温，体温计甩到36°以下。（腋温，10min）---正常为36~37℃
  • 触诊桡动脉至少30s
  • 用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
  • 计数呼吸频率至少30s、节律和深度
  • 测右上肢血压两次（间隔1min）
    • 要求
      • 卧位：肘平腋中线
      • 坐位：肘平第四肋
    • 操作流程
      • 1、病人：安静休息≥5分钟，测量前30分内，禁烟、禁咖啡；排空膀胱。
      • 2、体位：坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展45°。
      • 3、袖带：合适；将袖带紧贴缚在被测者的上臂袖带的下缘应在肘窝上 2.5cm 。气袖中央位于肱动脉表面。判断袖带松紧程度（可塞进两个指头）
      • 4.听诊器：听诊器体件置于肱动脉搏动处
      • 5.充气与放气：快速充气（使气囊内压力达到肱动脉搏动消失后再升高20- 30mmHg）---缓慢放气（恒定的速率 2-6mmHg/ 秒） ---快速放气至零（获得舒张压读数后）。平视水银柱
      • 6.重复：至少测2次，隔 1-2 分钟，取 2 次读数的平均值记录；如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应再次测量，取 3 次读数的平均值记录。
• 头颈部（坐/卧位）
  • 头
    • 观察头部外形（大小、形状）、毛发分布、异常运动等，触诊头颅，有无包块
  • 眼
    • 检查双眼近视力，视诊双眼及眉毛
    • 检查下睑结膜、球结膜和巩膜（看有无充血、黄染）
    • 翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜
    • 检查泪囊
    • 检查眼球运动（30-40cm检查六个方位）
      • 顺序：左--左上--左下--右--右上--右下（注意每次均需从中位开始）
      • 检查患者眼球有无震颤和眼球运动障碍
    • 瞳孔
      • 形状、大小（正常为圆形，双侧等大，直径为3~4mm），注意检查大小需在自然光线下进行
      • 对光反射（双侧，先检查左侧）
        • 直接对光反射
          • 操作：用手电光由两侧方迅速内移垂直照射瞳孔并观察其动态反应。
          • 正常：当眼受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。
        • 间接对光反射
          • 操作：用手隔开两眼，不让光线照到对眼，观察对侧瞳孔缩小的情况。
          • 正常：当一侧受光刺激后，对侧瞳孔也立即缩小。
      • 集合反射
        • 辐辏反射
        • 调节反射
        • 嘱患者注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5～10cm），正常人此时可见瞳孔逐渐缩小。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。（注意检查者不应在被检查者的侧方）
  • 耳
    • 观察双侧外耳及耳后区（注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿；外耳道皮肤是否正常、有无溢液）
    • 触诊双侧外耳及乳突，触诊颞颌关节及其运动
    • 检查双耳听力
  • 鼻
    • 观察外鼻（鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变）
    • 触诊外鼻
    • 观察鼻前庭、鼻中隔
    • 检查鼻窦（注意肿胀、压痛和叩痛）
      • 上颌窦区：左右颧部向后按压。
      • 额窦区：眼眶上缘内侧向后、向上按压。
      • 筛窦区：鼻根部与眼内眦之间向后方按压。
      • 医师双手四指固定于患者的两侧耳后，用双手拇指分别用力按压各鼻窦区（上颌窦、额窦、筛窦）注意有无压痛，并询问两侧压痛有无差异。
  • 口腔
    • 观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔
    • 借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底（注意有无溃疡等）
    • 借助压舌板检查口咽部及扁桃体
      • 检查时嘱患者头略后仰，面向光源，也可用手电筒照明，右手持压舌板压住舌背的最高点（相当于舌的前2/3与后1/3交界处），嘱患者发“啊”音时，即可观察软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体及咽后壁的变化。注意咽部黏膜有无充血、红肿、淋巴滤泡增殖、分泌物和溃疡；扁桃体是否肿大
  • 颈部
    • 观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
      • 鉴别---一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。
    • 检查颈椎屈曲及左右活动情况
    • 触诊淋巴结
      • 顺序
        • 耳前—耳后—两侧枕淋巴结—颌下淋巴结—颏下淋巴结—颈前淋巴结—颈后淋巴结—锁骨上淋巴结
      • 注意事项
        • 正常淋巴结小而软，几乎不易触知，也无压痛。若能明显触及的淋巴结，说明为病理性淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时，应注意描述其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
        • 检查颌下淋巴结需低头，检查颏下淋巴结需往被检查者侧偏，可以同时检查同侧的颈前淋巴结
    • 触诊甲状腺
      • 甲状腺峡部的触诊
        • 站于受检者前面用拇指（卧位也可）或站于受检者后面（必须坐位）用示指从胸骨上切迹向上触摸，配合吞咽动作，可感到气管前软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
      • 甲状腺侧叶触诊
        • 方法一
          • 触诊时医生可站在患者的前面，一手拇指稍用力施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，用拇指在胸锁乳突肌前缘进行触摸，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
        • 方法二
          • 站在患者的背后，一手示、中指稍用力施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，用示、中指在其前缘进行探索性触摸，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
    • 听诊颈部（甲状腺、血管）杂音
    • 触诊气管位置
      • 检查时，让患者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，然后用中指在胸骨上窝进行触摸，找到气管后，将中指对准气管正中，观察中指是否在其他两指的中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
    • 颈椎屈曲、侧弯、旋转活动
• 前、侧胸部（卧位）
  • 肺部检查
    • 视诊
      • 胸部外形、对称性、皮肤和静脉是否曲张等
      • 呼吸运动、呼吸频率和呼吸节律
    • 触诊
      • 触诊腋窝淋巴结（先右手触诊左侧，后左手触诊右侧）
        • 顺序
          • 腋尖淋巴结群--中央淋巴结群--胸肌淋巴结群--肩胛下淋巴结--外侧淋巴结群
      • 触诊胸壁弹性、有无压痛
      • 胸廓扩张度
      • 检查双侧语音震颤（上、中、下，双侧对比）
        • 方法
          • 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放千两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发 "yi" 长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱
      • 检查有无胸膜摩擦感
    • 叩诊
      • 叩诊双侧肺尖
      • 叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）
      • 叩诊锁骨中线及腋中线上肺下界
    • 听诊
      • 听诊双侧肺尖
      • 听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）
      • 检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）
        • 检查方法与语颤检查法大致相同，即嘱患者用平时说话的低音调重复说：“yi”长音时，用听诊器放在胸壁上能听到肺泡呼吸音的部位，正常人只能听到柔和而模糊不清的声音，称为听觉语音。
      • 听诊胸膜摩擦音
        • 在肺脏移动范围最大的部位出现或最响，如前下侧胸壁
  • 心脏检查
    • 视诊
      • 胸廓畸形
      • 心尖搏动、心前区搏动，切线方向观察
    • 触诊
      • 心尖搏动及心前区搏动（两步法）
        • 检查方法分两步，开始先用右手全手掌平放在心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指和中指指腹并拢，轻贴于胸壁上，停顿3～5秒钟以上。
      • 震颤（各瓣膜区）
        • 触诊时用手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹
      • 心包摩擦感
        • 在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显
    • 叩诊
      • 叩诊左侧心脏相对浊音界
        • 叩诊心脏左界时，则自心尖搏动的肋间开始，从心尖搏动外2～3cm处由外向内进行叩诊，待确定心界后，用笔划一标记，再逐个肋间上移直至第2肋间为止
      • 叩诊右侧心脏相对浊音界
        • 叩诊心脏的右界时，先叩出肝上界，然后于其的上一肋间开始，由外向内依次按肋间上移直至第2肋间为止。
      • 原则：先左后右，由外向内，由下到上，逐肋进行
        • 当叩诊音由清音开始变为相对浊音时（以叩打的正下方为准），表示已达心脏边界，并依次用直尺测量至前正中线的距离，此界称为心脏的相对浊音界，它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状。
    • 听诊
      • 听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）
      • 听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
      • 听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
      • 听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）
      • 听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）
• 背部（坐位，充分暴露背部）
  • 视诊
    • 观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
  • 触诊
    • 触诊脊柱有无畸形及压痛
      • 脊柱压痛的检查方法是嘱病人取端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第七颈椎棘突为标志计数病变椎体的位置
    • 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
    • 检查胸廓活动度及其对称性
    • 检查双侧语音震颤（上、中、下，双侧对比）
      • 方法
        • 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放千两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发 "yi" 长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱
    • 检查有无胸膜摩擦感（深呼吸）
  • 叩诊（请受检者双上肢交叉抱肩），开始时先确定肩胛线
    • 叩击脊柱有无叩击痛
      • 直接叩击法
        • 即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突, 多用于检查胸椎与腰椎
      • 间接叩击法
        • 嘱病入取坐位，医生将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背
    • 叩诊双侧后胸部
    • 叩诊双侧肺下界
    • 叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
    • 移动度1-2个肋间，最高点到最低点距离正常为6-8cm
  • 听诊
    • 听诊双侧后胸部
    • 听诊有无胸膜摩擦音
    • 检查双侧语音共振
• 腹部（卧位）
• 上肢
• 下肢
• 神经反射（卧位）
• 步态与腰椎运动（站立位）
• 肛门直肠（仅必要时检查）
• 外生殖器（仅必要时检查）
  • 男性
  • 女性
• 浮动主题
• 收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)， 舒张压加1/3脉压为平均动脉压
• 注意事项
  • 检查顺序
    • 卧位
    • 坐位
  • 掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40分钟内完成。
  • 检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。

神经反射

• 神经反射
  • 生理反射
    • 浅反射
      • 角膜反射
        • 嘱病人睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外角膜避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧 出现眼脸闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。
        • 临床意义
          • 1.该反射弧通路上的任何部分有损害时，均可使角膜反射消失，可用于帮助病损处的定位。如一侧三叉神经病变时，该侧的直接与间接角膜反射皆消失;而一侧面神经受损时，患侧直接角膜反射消失，但对侧的间接角膜反射存在 2.深昏迷患者，两侧角膜反射均消失
      • 腹壁反射
        • 检查时，病人仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓 - 节）、跻平（胸髓 -10 节）及腹股沟上（胸髓11 -12 节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤（图 3-9-1), 分别称为上、中、下腹壁反射。
        • 反应
          • 正常
            • 正常反应是上 中或下部局部腹肌收缩。反射消失分别见千上述不同平面的胸髓病损。
          • 异常
            • 双侧上、中、下部反射均消失也见千昏迷和急性腹膜炎病人。
            • 一 侧上下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。
            • 肥胖老年及经产妇由千腹壁过千松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。
      • 提睾反射
        • 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
        • 临床意义
          • 双侧反射消失为腰髓 -2 节病损
          • 一侧反射减弱或消失见千锥体束损害
          • 局部病变如腹股沟茹 阴囊水肿等也可影响提睾反射
        • 子主题
      • 跖反射
        • 病人仰卧，下肢伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾距关节处转向拇趾侧。
        • 反应
          • 正常反应为足距屈曲（即Babinski 征阴性） 反射消失为祗髓 -2 节病损
    • 深反射
      • 肱二头肌反射
        • 病人前臂屈曲，检查者以左手拇指置千病人肘部胧二头肌胞上，然后右手持叩诊锤叩击检查者左手拇指。
        • 反应
          • 使病人胧二头肌收缩，前臂快速屈曲
      • 肱三头肌反射
        • 病入外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的胧三头肌腿。
        • 反应
          • 可使肱三头肌收缩，引起前臂 伸展
      • 桡骨膜反射
        • 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者 左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩挠骨茎突。
        • 反应
          • 可引起胧挠肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作
      • 膝反射
        • 坐位检查时，病人小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查 病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 12 用右手持叩诊锤叩击膝盖惊骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展
      • 跟腱反射（踝反射）
        • 病入仰卧，鹘及膝关节屈曲 ，下肢取外旋外展位 检查者左手将病人足部背屈成直角，以 诊锤叩击跟健，反应为腓肠肌收缩，足向趾面屈曲
      • 髌阵挛
        • 病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。
        • 阳性反应
          • 股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。
      • 踝阵挛
        • 病人仰卧，鹘与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。
        • 阳性反应
          • 为胖肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作
  • 病理征
    • Babinski征（巴彬斯基征）
      • 病人仰卧，下肢伸直，检查者手持病人踝部，用竹签沿病入足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部，并转向内侧。
      • 阳性反应
        • 拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
    • Oppenheim征（奥本海姆征）
      • 检查者弯 曲示指及中 指，沿病入胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 Babinski 征。
    • Gordon征（戈登征）
      • 检查时用手 以一定力量捏压排肠肌，阳性表现同 Babins 如征
    • Hoffmann征（霍夫曼征）
      • 检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位 以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，引起其余四指 屈反应则为阳性
  • 脑膜刺激征
    • 颈强直
      • 病入仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置千胸前作屈颈动作。
      • 如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直 在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征
    • Brudzinski征（布鲁津斯基征）
      • 病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按千其胸前。当头部前屈时，双骸与膝关节同时屈曲则为阳性。
    • Kernig征（凯尔尼格征）
      • 病人仰卧，一侧下肢鹘 膝关节屈曲成直角，检查者将病人小腿抬高伸膝，正常人膝关节可伸达135 以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性
  • 拉塞格征（坐骨神经根受刺激）---Lasegue征
    • 又称直腿抬高试验
      • 患者仰卧，两下肢伸直，医生左手轻压膝部以免屈曲，右手托住其足跟，于伸直位徐徐抬起该下肢，正常人可抬离床面达70度角以上。
    • 阳性反应
      • 下肢抬离床面不足70度即出现下腰部或臀部疼痛而不能上举，并向足跟放射。此时如再将足突然背屈，可使疼痛加重。