急性胰腺炎2021指南

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，愈后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

急性胰腺炎 2021指南

• 病程分期
  • 早期：指发病至发病后2周，其特点为出现全身炎症反应综合征及器官功能障碍。
  • 后期：指发病 2 周后，其特点为有可能持续存在的 SIRS、器官功能障碍和局部并发症。
• 早期治疗
  • 液体复苏
    • 轻症3000-4000ml/d；重症5000-6000ml/d
  • 抑制胰酶
    • 禁食、胃肠减压
    • PPI：奥美拉唑40mg + NS100ml bid
    • 奥曲肽：轻症0.1mg 皮下注射 q8h； 重症：首剂0.1mg+20ml 10%GS；继而0.6mg +10%GS 500ml q12h
    • 生长抑素：轻症3mg q12h用3天 SAP/MSAP：6mg q12h用3-4天后改3mg q12h 3-4天
    • 乌司他丁：10万单位（2ml）+500ml 5%GS bid（1-2周）
  • 镇痛
    • 哌替啶：50-100mg IM
  • 抗感染
    • 头孢哌酮舒巴坦钠 0.2g bid +100ml NS
    • 左氧氟沙星 0.2g bid / 加替沙星0.2g bid
    • 甲硝唑/奥硝唑注射液100ml bid
  • 肠内营养：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早（48-72h）开展经口或肠内营养，低脂软食
  • ERCP
    • 急诊 ERCP 无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎 及持续胆道梗阻的患者
  • 腹腔高压及腹腔间隔室 综合征（ACS）
    • 增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等
    • 清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式
    • 避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等
• 后期治疗
  • 感染性胰腺坏死 （IPN)
    • 急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状时应考虑 IPN 可能
    • 抗感染
    • 内镜下穿刺引流
    • 外科治疗
  • 胰瘘与胰管断 裂综合征
    • 胰瘘多由各种原因引起的胰管破裂所致，其治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主，必要时可行内镜和外科手术治疗。
• 复发预防及随访
  • 21%的首发急性胰腺炎患者会发展为复发性急性胰腺炎
  • 病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段
  • 胆囊切除术有助于预防 胆源性胰腺炎反复发作
    • MAP：当次发病出院前完成胆囊切除术
    • MSAP 及 SAP患者可在发病后1~3个月实施手术
• 严重程度分级
  • 轻症急性胰腺炎：占急性胰腺炎的 80%~85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低
  • 中重症急性胰腺炎：伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍和（或）局部并发症
  • 重症急性胰腺炎：占急性胰腺炎的 5%~10%，伴有持续（>48 h）的器官功能障碍，病死率高
• 辅助检查
  • CT
    • 除非确诊需要，CT 检查应在发病 72 h 后进行。增强CT扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。发病初期不推荐进行增强 CT 扫描
  • MRI
    • MRI 可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者
  • 超声
    • 可疑胆源性急性胰腺炎的患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石
  • 脂肪酶
    • 发病后4～8小时，LPS开始升高，24 小时达到峰值，可持续10～15天
  • 淀粉酶
    • 一般于发病6～12 小时开始增高，12～72小时达到峰值，3～5天恢复正常。
• 诊断标准
  • 上腹部持续性疼痛
  • 血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值 3 倍
  • 腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变
  • 3项满足2项
• 临床表现
  • 典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解
  • 部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可出现精神状态改变
  • 重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey‑Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）
• 病因
  • 胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒
• 定义
  • 急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。