神经系统查体

以关节为中心检查肌群的伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等功能，适用于上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉。

神经系统查体—运动系统检查

• 肌容积
  • 肌肉形态和营养
  • 查体方法
    • 观察比较双侧对称部肌肉外形/体积/肌萎缩/假肥大&分布范围
  • 损伤表现
    • 肌萎缩：下运动神经元损害&肌肉疾病
    • 假肥大（外观肥大/触之坚硬，肌力弱）：见于进行性肌营养不良（腓肠肌/三角肌常见）
• 肌张力
  • 肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力
  • 查体方法
    • 嘱肌肉放松，触摸肌肉硬度，被动屈伸肢体感知阻力
  • 损伤表现
    • 肌张力降低：肌肉松弛柔软，被动运动阻力降低。 见于：下运动神经元病变（如多发性神经病/脊髓前角灰质炎） 小脑病变 肌源性病变等
    • 肌张力增高：被动运动阻力增加，关节活动范围缩小。 见于：椎体系病变：痉挛性肌张力增高。上肢屈肌&下肢伸肌增高明显，被动运动开始阻力大，终了时变小（折刀样增高）锥体外系病变：强直性肌张力增高。伸肌&屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀，铅管样（不伴震颤）或齿轮样（伴震颤）增高
• 肌力
  • 指肌肉收缩力
  • 以关节为中心检查肌群的伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等功能，适用于上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉
  • 肌力（0～5级）六级记录法
    • 0级--完全瘫痪
    • 1级--肌肉可收缩, 但不能产生动作
    • 2级--肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起)
    • 3级--肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力
    • 4级--肢体能作抗阻力动作, 但不完全
    • 5级--正常肌力
  • 肌群肌力测定
    • ①肩: 外展\内收
    • ②肘: 屈\伸
    • ③腕: 屈\伸
    • ④指: 屈\伸
    • ⑤髋: 屈\伸\外展\内收
    • ⑥膝: 屈\伸
    • ⑦踝: 背屈\跖屈
    • ⑧趾: 背屈\跖屈
    • ⑨颈: 前屈\后伸
    • ⑩躯干: 仰卧位\俯卧位抬头&肩, 观察腹肌\脊旁肌收缩力
• 共济运动
  • 观察患者日常活动
  • 查体方法：吃饭，穿衣，系纽扣，取物，书写，讲话，战栗，步态协调/有无震颤，语言顿挫
  • 指鼻试验
    • 查体方法
      • 患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变:指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤；常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调：睁眼指鼻无困难, 闭眼不准
    • 损伤表现
      • 小脑半球病变:指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤；常超过目标(过指)辨距不良
      • 感觉性共济失调：睁眼指鼻无困难, 闭眼不准
  • 反跳试验
    • 查体方法
      • 患者用力屈肘, 检查者握其腕部使其伸直, 后突然松手
      • 正常人由于对抗肌的拮抗作用, 可立即制止前臂屈曲
    • 损伤表现
      • 小脑病变患者缺少拮抗作用，曲的前臂可反击到自己胸部
  • 跟-膝-胫试验
    • 查体方法
      • 仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移
    • 损伤表现
      • 小脑损害: 触膝时出现辨距不良&意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调：闭眼时足跟难寻到膝盖
  • 轮替试验
    • 查体方法
      • 嘱患者前臂快速旋前\旋后, 或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面
    • 损伤表现
      • 小脑性共济失调患者动作笨拙, 节律慢而不协调, 称轮替运动不能
  • （无撑）起坐试验
    • 查体方法
      • 取仰卧位, 双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起
    • 损伤表现
      • 联合屈曲征：小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难
  • 闭目难立征
    • 查体方法
      • 患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目
    • 损伤表现
      • 后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳
      • 小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒
• 不自主运动
  • 查体方法
    • 观察患者有无舞蹈样动作/手足徐动/肌束颤动/颤搐/肌阵挛（静止性/动作性/姿势性）震颤等 出现部位，范围，程度，规律 与情绪，动作，寒冷，饮酒等关系 注意询问家族史
• 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别
  • 
• 轻瘫检查法
  • 上肢平伸实验
    • 双上肢平举, 手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前
  • Barre分指试验
    • 相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲
  • 小指征
    • 双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展
  • Jackson外旋征
    • 仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位
  • 下肢轻瘫试验
    • 仰卧位, 双膝\髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落
• 运动神经传导通路
  • 传导通路
    • 躯干和四肢意识性传导通路
      • 脊神经节内假单极神经元
        • 中枢突
          • 后根
            • 薄束楔束
              • 薄束核和楔束核
                • 延髓中央管腹侧
                  • 中线与对侧纤维交叉
                    • 内侧丘系
                      • 脑桥
                        • 中脑
                          • 背侧丘脑腹后外侧核
                            • 丘脑皮质束
                              • 中央后回的上2/3 中央旁小叶后部
    • 浅感觉传导通路
      • 脊神经节内假单极神经元
        • 中枢突
          • 后根
            • 后角
              • 后角细胞
                • 发出纤维上升1-2个节段
                  • 白质前连合
                    • 对侧的外侧索和前索
                      • 脊髓丘脑侧束 脊髓丘脑前束
                        • • 背侧丘脑腹后外侧核
                            • 丘脑皮质束
                              • 内囊后肢
                                • 中央后回上2/3 中央旁小叶的后部
    • 椎体系（运动）
      • 上运动神经元
        • 大脑皮质中央前回 中央旁小叶前部的锥体细胞
          • 锥体束
            • 下行至脊髓前角运动细胞
              • 皮质脊髓束
                • 中央前回上2/3 中央旁小叶前部 锥体细胞的轴突
                  • 内囊后肢 大脑脚 脑桥基底部
                    • 锥体
                      • 大部分交叉至对侧
                        • 锥体交叉
                          • 皮质脊髓侧束
                            • 同侧前角运动细胞
                              • 四肢肌
                      • 小部分不交叉
                        • 皮质脊髓前束
                          • 大部分侧支经白质前连合 交叉至对侧
                            • 前角运动细胞
                              • 躯干和上肢近端骨骼肌
                          • 另一部分不交叉
                            • 同侧脊髓前角细胞
                              • 躯干肌
            • 止于脑干躯体运动核
              • 皮质核束
                • 中央前回下1/3 锥体细胞轴突
                  • 内囊膝
                    • 大部分止于
                      • 双侧脑干躯体运动核
                    • 小部分完全交叉
                      • 对侧面神经核下部 舌下神经核
        • 损伤
          • 肌张力增强
            • 腱反射亢进
              • 病理反射阳性
                • 肌不萎缩
                  • 硬瘫（痉挛性瘫痪）
        • 核上瘫
          • 对侧
            • 鼻唇沟变浅或消失
              • 笑时口角向同侧歪斜
                • 额纹存在
                  • 眼睑闭合正常
                    • 伸舌时偏向对侧
                      • 舌肌不萎缩
      • 下运动神经元
        • 脑干躯体运动核 脊髓前角运动细胞
          • 损伤
            • 软瘫（迟缓性瘫痪）
        • 核下瘫
          • 额纹消失
            • 鼻唇沟变浅或消失
              • 口角偏向对侧
                • 伸舌时偏向同侧
                  • 舌肌萎缩