第四章 血液循环

这是一篇关于第四章 血液循环的思维导图，主要内容有心脏的泵血功能、心脏的电生理和生理特征、血管结构、血流动力学等。

血液循环

• 心脏的泵血功能
  • 过程和机制
    • 相关定义
      • 心动周期：
    • 结构基础
      • 核心：瓣膜单向开放
      • 房室瓣：仅能由心房开向心室
        • 二尖瓣（左心）
        • 三尖瓣（右心）
      • 半月瓣：仅能由心室开向动脉
        • 主动脉瓣
        • 肺动脉瓣
    • 过程分解
      • 千万不要去背，转化成瓣膜的开放/关闭情况
      • 心室
        • 心室收缩期
          • 等容收缩期： 左心室内血量不变，心室内压力急剧上升
          • fang'shi
            • 快速射血期：当压力超过主动脉压，血流冲开主动脉瓣射出。虽然心室内的血量迅速射出（约2/3），但由于心室壁的强烈收缩，心室内压仍然上升
            • 减慢射血期：此时心室内压已略低于主动脉压，但由于血液动能较高，仍可逆压力进入主动脉
              • 唯一的特例，压力更低但瓣膜仍然开放
        • 心室舒张期
          • 等容舒张期：心室内容积不变，室襞舒张，使压力迅速下降
          • 充盈期
            • 快速充盈期：左心室压降至左心房压以下，引起二尖瓣开放，左心房血液进入心室（同样约2/3）
            • 减慢充盈期：梯度减缓，血流减慢，但最后有心房收缩，使心房内的血液尽可能进入心室
      • 心房：仅在减慢舒张期有一次收缩，其他情况下都在舒张
        • 相当于暂时储存心室周期时的心脏回流血液，再加一次末端推进
    • 时期与压力变化
      • 
  • 心输出量的评价指标
    • 每搏输出量：
      • 定义：一侧心室一次心脏搏动射出的血液量
      • 正常值：60~80ml
    • 每分钟输出量：
      • 定义：一侧心室每分钟射出的血液量
      • 正常值：4.5~6 L/min（正常成年男性）
    • 射血分数：
      • 定义：搏出量占心室舒张末期容积的百分比
      • 正常值：55~65%
    • 血流阻力小，血压低
      • 定义：单位体表面积计算的心输出量（心输出量/体表面积）
      • 影响因素：十岁青少年最大，随年龄降低，随运动，妊娠，情绪激动，进食上升
  • 心脏泵血功能的储备
    • 静息状态 5 L/min —— 剧烈运动 25~30 L/min
    • 搏出量储备
      • 收缩期储备：增加心室收缩力，使更多血液射出
      • 舒张期储备：增大收缩末期的容积，能容纳更多血液（前负荷增加）
    • 心率储备
      • 适当的心率加快可以有效地增加搏出量，但过快的心率（＞180）也会导致心室舒张不足，反而导致输出量减少
  • 影响心输出量的因素
    • 前负荷 —— 异长自身调节
      • 指标转化
        • 前负荷 —— 肌节收缩前的长度 —— 心脏舒张末期的容积 —— 心室舒张末期的压力
      • 异长自身调节
        • 结构基础：心肌的抗过度延伸特性
          • 肌节内的连接蛋白存在，将粗肌丝固定在Z盘上，具有很强的粘弹性
          • 功能
            • 使心脏在前负荷明显增加时不会出现明显的搏出量和做功下降（收缩力变化不大）
              • 骨骼肌与心肌的对比  
            • 产生类似弹簧的效果，在舒张早期形成“抽吸力”（弹簧收缩期压缩，舒张期弹开）
        • 心脏功能曲线
          • 5~15mmHg：心脏收缩功能随前负荷的增加而增大
          • 15~20mmHg：基本保持不变
          • ＞20mmHg：不变或仅出现轻微降支
      • 生理意义：对每搏输出量进行调节，使心脏搏出量和静脉回心血量之间保持平衡，保持心室舒张末期的压力容积稳定
        • 典型的负反馈调节 核心是心室的前负荷储备（正常5~6，最适12~15mmHg） 回心血量增加 —— 容积增大，前负荷增大 —— 收缩力增强，射血增多 —— 心室残余血液减少，前负荷降低
      • 影响前负荷的因素
        • 静脉回心血量（主要因素）
          • 心室充盈时间：取决于心动周期的长短，当心率过快（＞180）会导致舒张期过短而重盈不足
          • 静脉回流速度：取决于外周静脉压与心室/心房压力差
          • 心室舒张功能：与收缩后心肌内Ca离子浓度的降低速度有关（主动运输），越快舒张，抽吸力越强，充盈血量上升
          • 心室顺应性：心肌纤维化/心肌肥厚时心室不易充盈
          • 心包腔内压
    • 后负荷 —— 主动脉压
      • 过高的后负荷导致射血减少（参照压力图理解）
    • 心肌收缩力（等长调节）
      • 详见肌肉收缩，凡是能干扰兴奋收缩偶联与肌丝滑行这两个过程的，都会导致收缩力降低
    • 心率
      • 正常值：75次/min
      • 影响因素
        • 神经调节
          • 交感：加快
          • 迷走：减慢
        • 体液
          • 肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状腺激素使心率加快
        • 体温：上升一度，加快12~18
  • 心功能的评价（了解）
• 心脏的电生理和生理特征
  • 心肌细胞的分类
    • 根据组织学与电生理分
      • 普通心肌细胞（工作细胞）：静息电位稳定，进行收缩功能
        • 心房肌细胞
        • 心室肌细胞
      • 特殊传导系统（自律细胞）：具有自律性，能自发产生动作电位
        • 窦房结 —— 房室结 —— 浦肯野纤维
    • 根据0期去极化的速度
      • 快反应细胞：细胞上具有快Na通道，去极化快
        • 心肌细胞
        • 浦肯野细胞
      • 慢反应细胞：细胞上为慢Ca通道，去极化速度慢
        • 窦房结细胞，房室结细胞
  • 心肌的电生理
    • 静息电位（-80~-90mv）
      • 类似前述神经细胞，由钾离子外流导致
    • 动作电位
      • 心室肌细胞
        • 
      • 窦房结细胞
        • 
  • 功能：保持脑组织的内环境理化因素的相对稳定，防止血液中的有害物质进入脑组织
    • 兴奋性
      • 心肌细胞兴奋性的周期变化
        • 有效不应期
          • 绝对不应期
          • 局部反应期
        • 相对不应期
        • 超常期
      • 兴奋性与心率失常
        • 有效不应期时长（ERP）/动作电位（APD）时程增大，有抗心率失常的作用
          • 有效不应期内，心脏对外来刺激不敏感，其所占比例越大，心肌的抗干扰（异常冲动）能力越强
        • 影响因素
          • 奎尼丁：使ERP和ADP都延长，但ERP延长更明显（抑制0期快Na通道）
          • 利多卡因
      • 影响心肌细胞兴奋性的因素
        • 静息电位/最大复极化水平
          • 类前述，但需注意，静息电位显著降低时，由于细胞膜上不停发生局部电位，导致部分Na离子通道失活，使兴奋性反而降低
        • 阈电位水平：生理情况下变化不大，取决于
        • 引起0期去极化的离子通道性状（快Na/慢Ca）
          • 生理状态下变化不大，多受细胞内外离子浓度/药物影响
      • 兴奋性与收缩运动的关系
        • 特点：心室肌细胞的动作电位时程特别长（平台期），保证心肌收缩活动的充分舒张
        • 期前收缩：在心室肌细胞的有效不应期后，下一次窦房结冲动到达前，受到一次外来刺激，则可提前产生一次冲动
        • 代偿间隙：发生期前收缩后，窦房结刺激落在有效不应期上，不引发冲动收缩，出现一段较长时间的心室舒张期
      • 心脏不应期的离散程度（了解）
    • 传导性
      • 定义：心肌细胞传导兴奋性的能力
      • 兴奋在心脏内的传导
        • 
      • 影响因素
        • 结构因素
          • 细胞直径：直径越大，电阻越小，传导速度越快
          • 闰盘上缝隙链接的数目：越多越快
        • 生理因素
          • 0期去极化的速度和幅度（最重要因素）
          • 膜电位水平 —— 影响去极化速度
          • 临近部位未兴奋膜的兴奋性
    • 自动节律性
      • 心脏的起搏点
        • 正常情况下，以窦房结细胞的自律性最高，作为起搏点（正常100 ， 迷走下75），称为窦性节律
      • 窦房结控制潜在起搏点的机制
        • 抢先占领：
          • 在潜在起搏细胞的自动复极化达到阈电位之前，由窦房结发送的动作点位就已经抵达 —— 超速驱动
        • 超速驱动压抑
          • 定义：在外来的超速驱动停止后
          • 原因
            • 窦房结细胞的节律远高于潜在起搏点细胞，使得其上的Na离子泵（恢复静息电位，将去极化的Na离子泵出细胞外）功能适应性增强
            • 当驱动停止后，增强Na泵并不能马上恢复原本活动强度，仍然将大量Na泵至细胞外，造成膜电位超极化，自动复极化困难
          • 意义：人工起搏器暂停时应缓慢降低频率再终止（等待潜在起搏点节律性恢复），否则可能导致心跳骤停
      • 自律性的影响因素
        • 4期自动去极化速度
        • 最大复极化电位水平
        • 阈电位水平
    • 收缩性
      • 特点
        • 同步收缩—— 缝隙链接：几乎所有细胞的同时收缩
        • 不发生强直收缩 —— 较长的平台期以及有效不应期
        • 对细胞外Ca离子的依赖性 —— 肌质网相对不发达
      • 影响因素
  • 体表心电图
• 血管结构
  • 一般结构：可分为内膜，中膜，外膜三层
    • 内膜
      • 内皮
        • 质膜小泡
        • W-P小体
      • 内皮下层
      • 内弹性膜
    • 中膜
      • 弹性膜
      • 平滑肌纤维
        • 合成表型
        • 收缩表型
      • 结缔组织
    • 外膜
      • 外弹性膜：部分大血管
      • 疏松结缔组织：含有成纤维细胞，具有修复功能
      • 弹性纤维和胶原纤维
  • 组织学分类
    • 大动脉：内皮的W-P小体发达，中膜含有多层弹性膜和大量的弹性纤维
    • 中动脉：中膜的平滑肌纤维发达，外膜有神经纤维伸入
    • 小动脉：缩水版中型（肌性动脉）
    • 微动脉：无内外弹性膜，含1~2层平滑肌
  • 功能性分类
    • 
    • 弹性血管
    • 分配血管
    • 毛细血管前阻力血管
    • 交换血管
    • 毛细血管后阻力血管
    • 容量血管：即静脉系统
    • 短路血管
  • 内分泌功能
    • 内皮细胞
      • 舒血管物质：NO，H2S，前列环素
      • 缩血管物质：内皮素，血栓烷A2
    • 平滑肌细胞：肾素，血管紧张素等
    • 其他细胞
• 血流动力学
  • 血流量与血流速度
  • 血流阻力
    • 核心：与血管半径的四次方成反比 —— 随血管直径的减小急剧增大
    • 其他因素 —— 影响血液的粘稠度，黏度越高，阻力越大
      • 血细胞比容：
      • 血流的切率：血管走行是否平直
      • 血管口径
      • 温度：随温度降低而升高（溶解的蛋白质有析出的倾向）
  • 血压
    • 
    • 血压在各段血管中的下降幅度与该处血管的血流阻力成正比，故微动脉段压力落差最大
    • 血管的延迟顺应性
      • 定义：血容量突然改变时，血压会出现短暂的变化，随后逐渐恢复到原有水平（类似心脏的异自身调节）
      • 机制：容量血管（静脉血管）可随血容量的改变而调节其容量（跨壁压 —— 血压相抗衡），但平滑肌的拉伸/回缩需要时间
• 动脉血压与动脉脉搏
  • 动脉血压
    • 动脉血压的形成
      • 足够的血容量：前提条件
      • 心脏射血：必要条件，核心动力
      • 外周阻力：
      • 弹性动脉的储存作用：
      • 血压在射血期外的维持
    • 动脉血压的测量和正常值
      • 测量方法
        • 间接测量法
      • 正常值
        • 收缩压：100~120，舒张压：60~80
        • 相关定义
          • 收缩压：心室收缩期中期达到最高值时的血压
          • 舒张压：心室舒张末期动脉血压达到最低值时的血压
          • 脉压：收缩压与舒张压的差值
    • 异常血压
      • 高血压：取高者
        • 收缩压：自140起，每＋20升一档（140/160/180/以上）
        • 舒张压：自90起，每+10升一档（90/100/110/以上）
      • 低血压
        • 无明确指标，一般认为 收缩压小于90，舒张压小于60 低血压
    • 影响动脉血压的因素
      • 
      • 心脏每搏输出量：主要影响收缩压，成正比
      • 心率：主要影响舒张期长度
        • 收缩压也上升，但其血液流速较快，影响相对不明显
        • 舒张期缩短，血液外流减少，舒张压增大
      • 外周阻力：主要影响舒张压
      • 弹性动脉的储存作用：收缩压高，舒张压低，脉压明显增大
      • 循环血容量：相对重盈不足，血压下降
  • 动脉脉搏
    • 波形
      • 
      • 上升支
      • 下降支
      • 降中波
• 静脉血压与静脉血回心血量
  • 静脉血压
    • 中心静脉压（CPV）：
      • 定义：右心房和胸腔内大静脉血压，一般为4~12 cmH2O
      • 生理意义：作为心血管功能评估的重要指标，并能指导临床补液（补液量/速度）
  • 重力对静脉压的影响
    • 跨壁压：血液对管壁的压力 和 血管外组织对管壁的压力 之差，是保持血管充盈的必要条件（主要影响静脉，动脉有多层弹性膜包绕，形态相对稳定）
  • 静脉回心血量
    • 静脉对血流的阻力
    • 影响静脉回心血量的因素
      • 体循环平均充盈压：血管越充盈，回心血量越多
      • 心肌收缩力：血液淤积 —— 室内压高 —— 心房血液淤积 ——静脉回流受阻
      • 骨骼肌的挤压作用：骨骼肌的挤压 + 静脉瓣膜的流动限制
      • 体位改变 —— 跨壁压 —— 静脉容量 —— 血压
      • 呼吸作用 —— 胸腔负压
• 微循环
  • 组成
    • 
  • 血流通路
    • 迂回通路
      • 定义：血液流经真毛细血管网，再汇入微静脉
      • 特点：数量多，迂回曲折（表面积大，血流缓慢），管壁较薄（通透性大）
      • 功能：进行物质交换的主要场所
    • 直捷通路
      • 定义：血液从微动脉经后微动脉和通血毛细血管进入微静脉
      • 特点：相对短而直，阻力小，血流快，多见于骨骼肌
      • 功能：使一部分血液快速返回心脏，保证静脉回心血量，也进行少量的物质交换
    • 动静脉短路
      • 定义：血液从微动脉经动静脉吻合支直接进入微静脉的通路
      • 特点：管壁较厚，有丰富的平滑肌纤维和血管运动神经（类似中动脉，可在神经支配下开/闭）
      • 功能：参与机体的体温调节
  • 血流动力学
    • 微循环血流阻力
    • 微循环血流量的调节
      • 特点：交替性的微血管开放/关闭（10~15次/min）
      • 成因：前括约肌关闭 —— 组织O2供应减少，代谢废物积累 —— 产生舒血管物质（如NO） —— 前括约肌开放 —— 缺氧状态解除，代谢废物清除，舒血管物质亦被清除 —— 前括约肌关闭
  • 物质交换
    • 扩散：小分子，离子，脂溶性物质
      • 影响因素：浓度差，通透性，有效交换面积
    • 滤过和重吸收：液体的运输
    • 吞饮：大分子（如血浆蛋白）的运输
• 组织液
  • 概念
    • 定义：血浆经毛细血管壁滤过到组织间隙而形成的，是细胞生存的内环境
    • 状态：呈胶冻状，不能流动（胶原纤维/透明质酸）
  • 组织液的生成
    • 受四个因素影响，血压 —— 组织液静水压，血浆胶体渗透压 —— 组织液胶体渗透压
    • 其中，前后变化最大的是血压（进入时滤出，返回时重吸收）
  • 影响组织液生成的因素
    • 毛细血管有效流体静压：相当于经微循环后的毛细血管血压。在心衰（全身水肿），肿瘤压迫/血栓形成（局部水肿）时明显升高，导致组织液回流减少
    • 有效胶体渗透压：取决于血浆蛋白
      • 生成减少：营养不良，肝脏疾病
      • 排除/破坏增多：肾病蛋白尿，恶病质
    • 毛细血管管壁通透性：在感染，烧伤，过敏等因素的刺激下（炎症反应），毛细血管通透性异常上升，导致蛋白质外流入组织液，有效滤过压下降，组织水肿
    • 淋巴回流
• 淋巴液
  • 生理意义：
    • 回收组织液中的蛋白质，大分子，甚至红细胞(不能被毛细血管回收的物质）
    • 运输脂肪及其他营养物质（如小肠淋巴管，也称乳糜液）
    • 有免疫细胞分布，具有免疫防御功能
  • 结构特点
    • 由单层内皮细胞组成，无基膜和周细胞 —— 通透性极高
    • 内皮排列呈瓦楞状,周围有纤维蛋白附着 —— 组织水肿时将内皮细胞拉开，使淋巴回流增多，减轻组织水肿
    • 淋巴管内部有瓣膜 ——避免倒流（类似静脉）
  • 影响淋巴回流的因素 —— 组织液压力
• 神经调节
  • 主要受自主神经支配 机体不太能精确判断，只能大体分为 应激（交感神经） —— 休息（迷走神经）两个状态
  • 心血管的神经支配
    • 心脏
      • 神经支配
        • 交感神经
          • 功能：增加心率，心肌收缩力，传导速度（正性变时变力变传导）
          • 作用位点
            • 心肌细胞：心肌收缩力增强
              • 细胞膜上的L型钙离子通道：增加Ca离子内流，提高心收缩力
              • 肌质网上受磷蛋白：增强肌质网上钙泵的亲和力，使心肌舒张期钙离子浓度下降加快，舒张期缩短
            • 特殊传导细胞
              • 窦房结细胞：使自动复极化加快，心率增加
                • 增强4期自动复极化中的T型钙离子通道，使自动复极化加快
                • 增强If电流（内向Na离子电流）
              • 慢反应细胞：使产生兴奋的时间缩短，加快兴奋传导速度
                • 即窦房结，房室结细胞，特征是0期去极化以钙离子内流为主
                • 磷酸化0期L - 型Ca离子通道，使其功能增强，钙离子内流加快，去极化速度增加
        • 迷走神经
          • 功能：与交感神经完全相反（负性变时变力变传导）
          • 作用位点
            • 心肌细胞
              • 抑制L型钙离子通道，使钙离子内流减少（10%外来钙离子）
              • 激活I -k-ACh通道，使平台期钾离子外流加快，平台期缩短，Ca离子内流减少
            • 特殊传导系统
              • 窦房结细胞
                • I-k-ACh受体，使K离子外流增多，自动复极化减慢
              • 慢反应细胞
                • 抑制L型钙离子通道，使去极化减慢
    • 血管
      • 能够接受神经控制的血管 —— 具有平滑肌纤维 毛细血管前括约肌受神经支配少，主要由组织代谢产物控制
      • 缩血管神经纤维
        • 特点
          • 全都为交感神经纤维
          • 体内几乎所有血管都接受其控制
        • 递质（NE）及受体
          • α1受体 —— 收缩
          • β2受体 —— 舒张
        • 密度分布
          • 组织器官
            • 皮肤 - 骨骼肌 - 内脏 - 冠状动脉/脑血管（递减）
              • 保证紧急状态下，心/脑重要脏器的供血
          • 血管
            • 动脉＞静脉
            • 微动脉最高，毛细血管前括约肌最低
        • 生理作用
          • 调节器官的血流量（中动脉）
            • 正常（1~3Hz）：称为交感缩血管紧张，维持外周阻力，保持血压
            • 应激（8~10Hz）：使平滑肌收缩，血流阻力增大，流量减少
          • 增加静脉回心血量
            • 组织液回流增多：前阻力升高，毛细血管血压降低，组织液生成减少而回收增多
            • 容量血管收缩：静脉收缩，血管床容量减少
              • 体循环静脉系统 ：64% 大动脉，中动脉：13% 肺循环：9% 心腔：7% 微循环：7%
      • 舒血管神经纤维
        • 交感舒血管神经纤维
          • 仅分布于骨骼肌血管
          • 释放ACh，作用于M受体，使血管舒张
        • 副交感舒血管纤维
          • 少数部位：脑膜，唾液腺，胃肠外分泌腺，外生殖器等
          • 释放ACh，作用于M受体，使血管舒张
  • 心血管中枢
    • 
    • 脊髓
    • 延髓：最重要的
    • 下丘脑
  • 心血管反射
    • 压力感受性反射
      • 典型的负反馈调节
      • 感受器及其机制
        • 感受机械牵拉刺激，颈动脉窦较主动脉弓更敏感
    • 化学感受性反射
      • 感受氧分压，二氧化碳分压，H+离子浓度
      • 调节呼吸运动 —— 进而调节心血管活动
      • 迷走神经作用较强
    • 心肺感受性反射
      • 感受容量刺激
• 体液调节
  • 血管紧张素- 醛固酮系统（RASS）系统
    • AngII的生物效应 —— 升血压机制
      • 外周
        • 直接收缩微动脉 —— 外周阻力上升
        • 使静脉收缩 —— 容量血管收缩，回心血量上升
        • 刺激交感神经末梢释放NE —— 外周阻力上升
        • 促进醛固酮的合成和分泌 —— 血容量上升
      • 中枢
        • 降低中枢对压力感受器的敏感性
        • 使交感缩血管中枢紧张 ——血管收缩，外周阻力上升
        • 引起口渴 —— 饮水行为
        • 促进神经垂体释放血管升压素和缩宫素
        • 促进糖皮质激素释放（下丘脑束状带）
  • 肾上腺素（80%）/去甲肾上腺素（20%）
    • 均属于儿茶酚胺，由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌
    • 肾上腺素受体
      • α受体
        • α1：皮肤，肾，内脏血管（引起收缩）
      • β受体
        • β1：心肌（正性变时变力变传导），球旁细胞（肾素分泌增多）
        • β2：冠状动脉，肝脏，骨骼肌血管（引起舒张）
      • 作用特点
        • 肾上腺素 ：对各种受体的亲和力都相同且较高（α1 = β1 = β2）
          • 皮肤，肾，胃肠道（内脏）的血管平滑肌：以α1受体为主，收缩
          • 冠状动脉，肝脏血管，骨骼肌血管：以β2受体为主
            • 小剂量NE —— β2为主，舒张（唯一的特例）
            • 大剂量NE —— β2+α1，收缩
        • 去甲肾上腺素：与血管β2受体亲和力弱（α1 ＞ β1 ＞ β2）
          • 不管什么血管，均发生收缩 —— 外周阻力增大，血压明显升高
          • 由于血压升高刺激压力感受性反射的效果，大于直接刺激β1受体的效果，使得心率下降（α1 ＞ β2）
            • 注意考试题目 静脉注射：心率下降 作用于离体心脏：心率加快
  • 抗利尿激素（ADH）/血管升压素（UP）
    • 分泌过程
      • 下丘脑视上核/室旁核合成
      • 经下丘脑 - 神经垂体束运输
      • 在神经垂体中储存
      • 在刺激因素下释放入血
    • 刺激释放的因素
      • 晶体渗透压升高 —— 下丘脑渗透压感受器
      • 血容量下降 —— 心肺容量感受器
      • 动脉血压下降 —— 压力感受器
    • 生理作用
      • 产生渴觉/饮水行为
      • 增强集合管对水的重吸收
      • 刺激血管平滑肌收缩
  • 心房钠尿肽（NP）
    • 合成部位：心房肌细胞，受牵拉活动增强时分泌
    • 生物效应
      • 利钠和利尿作用，
        • 增加肾小球滤过率
        • 抑制肾素，醛固酮，血管升压素的分泌
      • 舒张血管，降低血压：减慢心率，抗心率失常
      • 调节细胞增殖：抑制血管内皮，心肌成纤维，平滑肌细胞的增生
• 自身调节
  • 代谢性自身调节 —— （局部代谢产物）
    • 如微循环前括约肌交替开放
  • 肌源性自身调节（负反馈调节））
    • 多见于肾血管，但皮肤血管少见
• 动脉血压的长期调节
  • 作用机制
    • 依赖 肾 —— 体液调节系统，调节细胞外液量实现
  • 影响因素
    • 血管升压素
      • 促进集合管重吸收水
    • 心房钠尿肽
      • 使肾重吸收水钠减少，排水排钠
    • RASS系统
      • AngII的含量变化，缩血管效应
      • 醛固酮分泌变化，双保双排
• 影响心输出量的因素
  • 心输出量 = 每搏输出量 * 心率
  • 每搏输出量
    • 前负荷 —— 粗细肌丝的重叠程度
      • 取决于心室舒张末期压力
      • 影响主动张力（成正比）
      • 最适初长度 = 最大主动张力的初长度 = 肌节 2.0~2.2mm
      • 前负荷的影响因素
        • 心收缩力 —— 射血后残余血液（射血分数）
        • 外周静脉压-房内压 —— 静脉回流速度
        • 心率 —— 心舒张期长短 —— 充盈不足
      • 为什么肌节的长度改变会导致肌肉收缩力发生改变？
      • 为什么可以用心脏舒张末期压力表示心肌的前负荷？
      • 为什么心肌在前负荷超过最适范围后张力不下降？
    • 后负荷 —— 横桥周期
      • 取决于大动脉压：左心-主动脉，右心-肺动脉
      • 影响主动张力（成正比）
      • 影响收缩速度，缩短程度，开始缩短时间（成反比）
      • 主动脉高压 —— 半月瓣开放延迟 ——等容收缩期上升，射血期缩短（两期相加为一个肌肉收缩期） —— 搏出量下降（暂时，可通过前负荷调节/神经体液调节机制修正）
    • 心肌收缩能力 —— 肌肉内在能力
      • 区分 心肌收缩力
      • 兴奋 - 收缩偶联：Ca离子浓度
        • 交感神经：释放肾上腺素，刺激β1受体，使心肌细胞内钙离子浓度上升，收缩力上升
        • 副交感神经（迷走神经）：释放乙酰胆碱，刺激M受体，使钙离子通道开放减少，收缩力下降
      • 肌丝滑行（横桥周期）：横桥ATP酶活性
    • 收缩的总和
      • 空间总和（多纤维总和）：多根心肌纤维同时收缩的叠加
      • 时间总和（频率总合）：
        • 在肌细胞收缩之前，通过多次动作电位，刺激肌质网释放钙离子，导致细胞内的Ca离子浓度持续上升
          • 阻止肌肉细胞的舒张
          • 提升肌细胞的收缩力
        • 为什么心肌细胞不能出现完全强直收缩？
  • 心率（60~100次/min）
    • 当心率在一定范围内升高时（＜180次），输出量上升
    • 心率超过180次/min —— 心动周期缩短，舒张期缩短 —— 心脏充盈不足，每搏输出量下降 —— 心输出量下降
• 器官循环
  • 冠脉循环
    • 特点
      • 灌注压高，血流量大
      • 摄氧率高，耗氧量大
      • 毛细血管密度高
    • 调节
      • 随心动周期
        • 
        • 收缩期 —— 肌肉收缩，血管受压变窄 —— 流量下降
        • 舒张期 —— 肌肉署长，血管管径恢复 —— 血流量上升
      • 心肌代谢水平（最主要因素）
        • 核心： 腺苷
        • 其他：二氧化碳，氢离子，乳酸，缓激肽等
      • 神经调节
        • 交感
        • 迷走
      • 体液调节
        • 收缩
          • 肾上腺素/去甲肾上腺素（NA/NE）
          • 血管紧张素II（AngII）
          • 大剂量VP血管升压素
        • 舒张
          • 甲状腺激素
          • NO，CGRP（降钙素）
  • 肺循环
    • 特点
      • 血流阻力小，血压低
      • 血容量大，且易变化
      • 毛细血管有效滤过压低：易发生水肿
    • 调节
      • 局部组织化学因素
        • 取决于氧分压，二氧化碳分压也有影响
      • 神经调节，体液调节
  • 脑循环
    • 特点
      • 血流量大，耗氧量大 —— 组织代谢水平高，耗能大
      • 血流变化小 —— 脑血管舒张受限
    • 调节
      • 自身调节
        • 二氧化碳分压/低氧 —— NO中介
    • 脑脊液
      • 性质：无色透明，约150ml
      • 产生：脑室脉络丛上皮细胞 + 室管膜细胞，每天约800ml
      • 成分：相比血浆蛋白质含量低，但钠离子和镁离子的含量高
      • 功能：
        • 缓冲外力冲击，避免脑和脊髓发生脑震荡
        • 辅助脑细胞物质交换
    • 血脑屏障（详见组织学）
      • 结构：毛细血管内皮 —— 基膜 —— 周细胞 —— 星形胶质细胞血管周围足
      • 功能：保持脑组织的内环境理化因素的相对稳定，防止血液中的有害物质进入脑组织