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心律失常（内科学）
根据贺银成2023年西综课程，结合小亮记忆技巧编写。
编辑于2022-08-30 10:45:16 湖北省- 心律失常
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心律失常
一、分类及其发病机制
1.心脏传道系统
2.心脏电生理基础
P波——心房肌去极化
PR波——心房肌复极化
QRS波——心室肌去极化
ST-T波——心室肌复极化
3.心律失常分类
冲动形成异常
窦性心律失常
窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏
异位心律
被动性异位心律
逸搏（房性、房室交界区性、室性）
主动性异位心律
期前收缩（房性、房室交界区性、室性）
阵发性心动过速与非阵发性心动过速
心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动
冲动传导异常
生理性——干扰及干扰性房室分离
病理性
心脏传导阻滞
窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞、左右束支传导阻滞、左束支分支传导阻滞
折返性心律
阵发心动过速（房室结/房室折返、室内折返）
房室间传导途径异常——预激综合征
冲动形成异常与冲动传导异常并存
反复心律和并行心律等
人工心脏起搏参与的心律
4.心律失常的发生机制
冲动形成异常
自律性异常、触发活动，都可导致冲动异常发放
冲动传导异常
包括折返激动、传导阻滞、异常传导，折返是快速型心律失常的最常见发生机制
二、窦性心律失常
1.定义
窦性心动过速——窦性心律>100次/分
窦性心动过缓——窦性心律<60次/分
窦性停搏——也称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动
病态窦房结综合征
SSS，是指窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，病人可在不同时间出现一种以上的心律失常
2.窦性心动过速
（1）病因
生理状态：健康人、吸烟、饮茶、喝咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动
病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭应用肾上腺素、阿托品等药物时
（2）临床表现与心电图特点
临床表现
生理性——多无特殊症
病理性——原发疾病症状＋心慌、乏力、运动耐量下降、部分病人可诱发心绞痛、心功能不全等
心电图
窦性 P 波>100次/分，大多在100~150次／分,伴有房室传导异常者，可有 PR 间期延长或 QRS 波群宽大畸形
RR<3个大格
(3）治疗
去除诱发——治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲亢
首选药物——必要时应用b受体阻滞剂、非二氢吡啶类 CCB （地尔硫卓）
次选药物——若上述药物无效，可选用伊伐布雷定
3.窦性心动过缓
(1）病因
生理状态：健康青年人、运动员、睡眠状态
病理状态：颅内疾病、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药、胺碘酮、b受体阻滞剂、非二氢吡啶类 CCB 、洋地黄
(2）临床表现与心电图特点
临床表现
生理因素引起者——多无症状，运动或代谢增强时心率可
病理因素引起者——原发疾病症状，心率＜60次／分，部分病人伴有窦性心律不齐而出现心律不规则
心电图
窦性 P 波的频率＜60次/分，运动后窦性心率可增加并＞90次/分静脉注射阿托品可使心率超过90次／分
(3）治疗
无需治疗：无症状的窦性心动过缓无需治疗
药物治疗：若因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等
起搏治疗：长期应用效果不佳，易发生严重副作用，应行起搏治疗
4.窦性停搏
（1）病因
病理状态：窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外迷走神经张力増高、颈动脉窦过敏
药物影响：应用洋地黄、乙酰胆碱
（2）临床表现与心电图特点
临床表现
窦性停搏>3秒且无逸搏发生时，病人可出现黑朦、短暂意识障碍、晕厥，严重者可发生 Adams - Stokes 综合征，甚至死亡
心电图
在正常 PP 间期显著长的间期内无 P 波，或 P 波与 QRS 波均不出现长的 PP 间期与基本的窦性 PP 间期无倍数关系
长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室
5.病态窦房结综合征
（1）病因
窦房结受损：纤维化、脂肪浸润、硬化、退行性变、淀粉样变性等
窦周病变：窦房结周围神经、心房肌的病变，窦房结动脉供血减少
其他：颈动脉窦过敏、高血钾、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能
（2）临床表现—（慢-快综合征）
心动过缓发作：心、脑供血不足的症状。如发作性头晕、黑朦、乏力、心绞痛、心力衰竭、晕厥
心动过速发作：可出现心悸、心绞痛等症状
（3）心电图
心动过缓
持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）；窦性停搏与窦房阻滞；窦房阻滞与房室阻滞并存
慢-快综合征
心动过缓﹣心动过速综合征简称慢﹣快综合征，指心动过缓与房性快速型心律失常（房扑、房颤、房速）交替发作
（4）治疗
不必治疗：若病人无心动过缓相关的症状，不必治疗，定期随诊观察
起搏器：对于有症状的病人，应行起搏器治疗
药物治疗
心动过速时——单独应用抗心律失常 药物可加重心动过缓
应用起搏器后——仍有心动过速发作， 可给抗心律失常药
三、期前收缩（早搏）
1.分类
房性期前收缩——房早——起源于窦房结以外心房任何部位的心房激动
房室交界性期前收缩——交界性早搏——是指冲动起源于房室交界区的期前收缩
室性期前收缩——室早——是指冲动起源于希氏束分叉以下的期前收缩
2.房性期前收缩（房早）
(1)病因与临床表现
心脏受损：心脏瓣膜病、高心病、冠心病、肺心病、甲亢心
正常人：部分房早见于心脏正常者，易发生于紧张、焦虑、饮酒后
临床表现：心悸、胸闷、乏力、自觉停跳感。有些病人无任何症状
（2）心电图
P'波：无窦性P波，P' 波提早出现、形态与P不同、方向相同
QRS：P'波后多有QRS波，形态大多同窦性QRS波
P-R间期：P-R间期³0.12s;不全代偿间歇 (常见) +完全代偿间歇
(3)代偿间歇
不全代偿间歇:早搏P'侵入SA,早搏前后周期之和<2x窦性周期之和
完全代偿间歇:早搏P不侵入SA,早搏前后周期之和=2x窦性周期之和
房性早搏:多为不完全性代偿间歇，少数为完全性代偿间歇
交界性早搏:多为完全性代偿间歇，少数为不完全性代偿间歇
室性早搏:绝大多数为完全性代偿间歇，偶为不完全性代偿间歇
（4）房早的治疗
无需治疗：正常人都可发生，通常无需治疗
戒除诱因：戒烟、戒酒、戒咖啡
药物治疗：β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、普罗帕酮、胺碘酮
无症状，不治疗；有症状，用药物；低血压，用电击
（5）经常考到的几个抗心律失常药物
3.交界性期前收缩（交界性早搏）
(1)病因与临床表现
心脏病：缺血性心脏病、风心病、心衰病人发生洋地黄中毒、低钾血症
正常人：无器质性心脏病表现的病人
临床表现：原发病相关的表现，交界性期前收缩一般无明显症状，偶尔有心悸
（2）心电图
P'波：无窦性P，P' 提早出现，逆行倒立;在QRS之前（病情轻）、之后（重）或重叠（中）
QRS：提早出现，形态大多同窦性QRS;少数不同(室内差异传导)
间歇：多为完全性代偿间歇
（3）交界性早搏的治疗
无需治疗：通常无需治疗
正常人：正常人都可发生交界性早搏
4.室性期前收缩（室早）(最常见）
（1)病因
正常人 ：可发生室早，发生机会随年龄的增长而增加
心脏病：心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术等
药物中毒：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒可发生室早
诱因：电解质紊乱(低钾、低镁)、精神不安、过量烟、酒、咖啡
病理性：室早常见于高血压、冠心病、心肌病、风心病、二脱病人
（2）临床表现
症状：可有心悸、停跳感、头晕、乏力、胸闷等症状
听诊：室早后出现较长的停歇。室早的第二心音强度减弱，仅能听到第一心音
触诊：桡动脉搏动减弱或消失
（3）心电图
P波：无窦性P波;绝大多数无P'波，偶有逆行
QRS：提早出现宽大畸形QRS, QRS> 0.12s
R-P'间期：R-P'间期>0.20s;完全性代偿间歇
（4）室早的类型
室早二联律：是指每个窦性搏动后，跟随1个室性期前收缩
室早三联律：是指每两个窦性搏动后，出现1个室性期前收缩
成对室早：是指连续发生两个室性期前收缩
室速：是指连续3个或3个以上室早
单形性室早：是指同一导联内，室早形态相同
多形性室早：也称多源性室早， 指同一导联内，室早的形态不同
（5）治疗
①无器质性心脏病的室早
无明显症状：无须治疗，因为室早不会增加心脏性猝死可能性
有明显症状：避免诱因，可用b-R阻滞剂、 非二氢吡啶CCB、普罗帕酮
二尖瓣脱垂：二脱患者发生室早时，可首先给予b受体阻滞剂
②有器质性心脏病的室早 症状明显
症状明显：b受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、胺碘酮
急性缺血
①急性心肌缺血、急性心梗合并室早——首选再灌注，不主张预防性应用抗心律失常药物
②实施再灌注前已出现频发室早、多源性室早——b受体阻滞剂，同时补钾、补镁。应避免使用I A类药，因药物本身可导致心律失常，增加总死亡率和猝死风险
③导管消融治疗
频发室早：少部分起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室早，若病人症状明显，药物治疗效果不佳，且无明显器质性心脏病，可考虑经导管射频消融治疗
单形性室早：起源于其他部位的单形性室早，也可行射频消融治疗
总结
室早
I类(利多卡因、普罗帕酮)不能降低器质性心脏病死亡率
Ⅲ类(胺碘酮)效果良好，为首选药物
室速：I类有效，但增加心律失常的发生率和总死亡率，推荐Ⅲ类
美托洛尔：为Ⅱ类药物，适用于无器质性心脏病的偶发室早
四、心动过速
1.分类
阵发性室上性心动过速（室上速）
是起源于希氏束分支以上部位的心动过速，包括房室结折返性心动过速、房室折返性过速
室性心动过速（室速）
是起源于希氏束以下的特殊传导系统或者心室，肌的连续3个或3个以上的异位心搏
特殊类型的室性心动过速
尖端扭转型室速(TDP)，加速性室性自主节律——缓慢型室速
2.室上性心动过速（室上速）
（1）病因与临床表现
病因：通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生
临床表现：
心动过速突发突止，持续时间长短不一
心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、晕厥、心搏停顿
听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则
（2）诊断公式：阵发性心慌（或心悸） + 突发突止 + 心室率绝对规则 = 阵发性室上性心动过速
（3）心电图
P'波：无窦性P波，倒置P波频率150 ~ 250次分，心律绝对规则
QRS ：形态多数正常，少数宽大
特点：突发突止，常由房早诱发，³3个
（4）治疗
①急性发作期的治疗
刺激迷走神经：若心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经,如颈动脉窦按摩、Valsalva动作、 咽刺激、面部冰敷
药物治疗
首选腺苷，最常用，有效率90%，6~ 12mg IV
无效者选用维拉帕米
伴心功能不全者首选洋地黄静注终止发作
直流电复律：伴心绞痛、低血压、充血性心衰(应用洋地黄者禁用)
腺苷为内源性嘌呤核苷酸，激活心房、房室结、心室的ACh敏感K+通道，降低自律性，常用于治疗室上性心律失常，t1/2= 6s,需静脉给药
②预防复发
导管消溶: 首选，安全有效，且能根治心动过速
药物治疗
暂时不能行导管消融，且发作频繁、症状显著者
可选用长效受体阻滞剂、长效CCB或洋地黄预防发作
不予治疗: 发作不频繁，可较好耐受，持续时间短，可自行终止者
3.室性心动过速
(1)病因
器质性心脏病: 冠心病(最常见)、心肌病、心衰、二脱、心瓣膜病
其他病因: 代谢障碍、电解质紊乱
特发性室速: 偶发生于无器质性心脏病者， 称为特发性室速
遗传：少部分室速与遗传因素有关，称为离子通道病如长QT间期综合征、 Brugada综合征等
（2）临床表现
非持续性室速： 发作时间<30秒，能自行终止，病人常无症状
持续性室速：发作时间>30秒，需药物或电复律始能终止发作，低血压、少尿、气促、心绞痛、晕厥等
体格检查：听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂
（3）心电图
P波：心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离
QRS：连续出现室早³3个，QRS宽大畸形，心室率100 ~ 250次分，心室律规则或不规则;心室夺获、室性融合波为其特征
特点：通常发作突然——突发
心室夺获(CB) 与室性融合波(FB) ——室速的特征
CB：心室夺获是指室速发作时，少数室上性冲动可下传心室，表现为P波之后，提前发生一次正常的QRS波
FB：室性融合波是指部分心室夺获
VT：室性心动过速
（4）治疗
①终止室速发作
无血流动力学障碍 ：首选利多卡因;无效选b受体阻滞剂、胺碘酮
有血流动力学障碍 ：已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心衰、脑，血流灌注不足，应迅速施行直流同步电复律
洋地黄中毒所致室速：不宜使用电复律，应给予药物治疗
②预防发作
消除诱因：应努力寻找、治疗诱发及维持室速的可逆性病变，如缺血、低血压、低血钾等
治疗心衰：治疗充血性心力衰竭，有助于减少室速的发作
血运重建：急性心肌缺血合并室速的病人，首选冠脉血运重建，也可应用受体阻滞剂预防室性心律失常
频繁发作：若频繁发作，且电复律无效者，可静脉应用胺碘酮
4.三种心动过速治疗的比较
室上速预防复发——首选导管消融， 次选药物治疗
室性心动过速预防复发——消除病因 + 药物治疗
5.尖端扭转型室速——多形性室速的特殊类型
心电图
发作时QRS振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转，频率200 ~ 250次分。QT间期>0.5s, U波显著
治疗
首选静注硫酸镁——终止和预防短时间内发作
IA——普鲁卡因酰胺、奎尼丁,导致QT间期延长，禁用
IB——利多卡因、苯妥英钠，对本病无效
IC——普罗帕酮，可使QT间期延长，禁用
Ⅲ类——胺碘酮，可使QT间期延长，禁用
6.两种特殊类型的室上性心动过速比较
五、扑动
1.心房扑动（房扑）
（1)病因
器质性心脏病：风心病、冠心病、高心病、心肌病
其他疾病：肺栓塞、 充血性心衰、 心房扩大、甲亢、 酒精中毒
无明显病因：部分病人无明显病因
（2）临床表现
不稳定型倾向：可转为窦律、房颤，也可持续数月或数年
心室率不快者：可无症状
心室率快者：可诱发心绞痛、充血性心衰
产生心房血栓：房扑可产生心房血栓，引起体循环栓塞
体检：可见快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音
（3）心电图
F波：窦性P波消失，振幅、间距相同的锯齿状扑动波(F波)出现
QRS：形态多正常。当室内差异性传导时，QRS可增宽、形态异常
频率
典型房扑的心房率250 ~ 350次/分
心室率规则或不规则
心房率300次/分时，心室率150次/分(2:1传导)
房颤：无P波，f波出现，心房率350 ~ 600bpm,心室率100 ~ 160bpm
（4）治疗
药物治疗
①减慢心室率的药物b受体阻滞剂、 CCB、 洋地黄
②转复房扑并预防复发的药物——IA (奎尼丁)、IC(普罗帕酮)、(合并器质性心脏病选用胺碘酮)
直流电复律：终止房扑最有效的方法
食道调搏：转复房扑的有效方法，尤其适用于服用大量洋地黄者
射频消融：可根治房扑，适用于症状明显、血流动力学不稳定的房扑
抗凝治疗：持续性房扑易发生血栓栓塞，应给予抗凝治疗
2.心室扑动（室扑）
（1）病因
心脏病：以缺血性心脏病最常见
抗心律失常药物：引起QT间期延长、尖端扭转的药物
其他因素：严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等均可引起。
（2）临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，甚至死亡，听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到
（3）心电图
心室扑动呈正弦图形， 波幅大而规则，频率150 ~300次/分
（4）治疗：心肺复苏，体外非同步电击除颤
六、颤动
1.心房颤动（房颤）
（1）病因
心脏疾病：高心病、冠心病、二狭、心肌病、甲亢、缩窄性心包炎
甲状腺功能亢进症是最常见的出现心房颤动的非心脏性疾病
肺部疾病：慢性肺源性心脏病、急性缺氧、高碳酸血症
正常人：房颤可见于正常人，如情绪激动、手术、运动，大量饮酒
孤立性房颤：也称特发房颤，指房颤发生在无结构性心脏病的中青年人
老年房颤：部分是心动过缓心动过速综合征的心动过速期表现
概要
（2）分类
P188
（3）临床表现
心室率影响
心室率不快时——病人可无症状
心室率 >150次/分时——可发生心绞痛、 心力衰竭
心排量：房颤时，心房有效收缩消失，心排量可减少25%以上（二尖瓣狭窄合并房颤，心排量减少20%以上）
循环栓塞：栓子来自左心房，因心房失去收缩力、血流淤滞所致，左心房栓子导致体循环栓塞，尤其以脑栓塞危害最大
体征：第一心音强弱不等、 心律不规则、脉搏短绌(心率 > 脉率)
（4）诊断公式：第一心音强弱不等 + 心室律绝对不齐 + 脉率小于心率（脉搏短绌） = 心房颤动
（5）心电图
P波： 无窦性P波， 代之以f波出现，心房率350 ~600次/分
QRS：多正常，少数增宽(室内差异传导) ,心室率100~ 160次/分
心律：绝对不整齐
（6）治疗
①抗凝治疗：房颤病人的栓塞发生率较高，应行抗凝治疗
若合并瓣膜病变：无需评分，直接使用华法林抗凝治疗，如左心耳有血栓、左心房扩大
若不并瓣膜病变：先行血栓栓塞的危险分层评分，然后行相应治疗
P189
②转复窦性心律：将房颤转复为窦性心律
A.药物转复——成功率60%
B.电复律与导管消融
③维持窦性心律：药物治疗、外科迷宫手术维持窦性心率
④控制心室率：持续性房颤病人选择“控制心室率 + 抗凝治疗”，其预后与“经复律后维持窦性心律”者无显著差异
2.心室颤动（室颤）
（1）病因
缺血性心脏病：最常见，如冠心病
抗心律失常药物：特别是引起QT间期延长、尖端扭转的药物
其他：严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤、电击伤
（2)临床表现
意识丧失、抽搐、呼吸停顿，甚至死亡
听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到
（3）心电图
心室颤动的波形、振幅、频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波
（4）治疗
心肺复苏，体外非同步电击除颤
七、心脏传导阻滞
房室阻滞
1.病因
2.临床表现
3.心电图
（1）一度房室阻滞
PR间期>0 20秒
P波：每个P波后都有一个下传的QRS波
QRS：QRS波形态和时限均正常
记忆：老公每天晚回家，但时间固定
治疗：无需治疗
（2）二度Ⅰ型房室阻滞
PR间期：PR间期进行性延长，直至P波下传受阻、QRS脱落
P波：P波规律出现
QRS：QRS波群正常
记忆：老公回家越来越晚，突然不回家；老婆骂完后按时回家，周而复始
治疗：无需治疗
（3）二度Ⅱ型房室阻滞
PR间期：PR间期恒定
P波：部分P波后无QRS波群;房室传导比例常为2: I（3：2）
QRS：QRS波群正常或畸形
记忆：老公规律性的隔几晚回家
治疗
心室率显著缓慢，并有症状者，需给予起搏治疗
阿托品适用于阻滞部位在房室结者
异丙基肾上腺素适用任何部位，慎用于急性心梗
（4）三度（完全性）房室阻滞
PR间期：不固定
P波：P波与QRS无关系
QRS ：正常或增宽
心房率 > 心室率，心律整齐，心率（心室率)<40次/分
记忆：老公老婆离婚了，各过各的
治疗
心室率显著缓慢，并有症状者，需给予起搏治疗
阿托品适用于阻滞部位在房室结者
异丙基肾上腺素适用任何部位，慎用于急性心梗
4.房室阻滞心电图特点的记忆方法
窦房传导阻滞
窦房传导阻滞简称窦房阻滞，指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。主要表现为窦性 P 波及相继的 QRS 波缺如。由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因此一度窦房阻滞在心电图上不能诊断。
三度窦房阻滞时 P 波完全消失，与窦性停搏鉴别困难，心电图亦难以诊断。
①二度 I 型窦房阻滞：表现为 PP 间期和相应的 RR 间期进行性缩短，直至 P - QRS 波缺如出现长 PP间期，有P波的脱落，PR间期正常，QRS波群成组出现，该长 PP 间期短于基本 PP 间期的两倍。
②二度 Ⅱ型窦房阻滞：表现为长 PP 间期为基本 PP 间期的整数倍。间歇性P波脱落，无PP间期进行性缩短（恒定），QRS波群成组出现。
鉴别诊断
二度窦房传导阻滞和二度房室传导阻滞均可有 QRS 波群脱洛，其鉴别关键点是看脱落的QRS波前是否有 P 波，若无 P 波则为二度窦房传导阻滞，否则为二度房室传导阻滞。
八、预激综合征（WPW综合征）
1.概述
定义：预激综合征是指心房部分激动由正常房室传导系统以外的先天性附加通道下传，使心室某一 部分心肌预先激动(预激) ,导致以异常心电生理、伴发多种快速型心律失常为特征的一种综合征
解剖：房室旁路(Kent束) 最常见导致典型预激综合征(WWW)，心房-希氏束(James束) 、分支-室纤维(Mahaim纤维)少见
2.病因
正常人：预激综合征的发生率0.15%，多无其他心脏异常征象
心血管疾病：三尖瓣下移畸形、二脱、心肌病、冠心病可并发本病
无症状者：40% ~ 65%的预激综合征病人为无症状者
3.临床表现
无症状: 预激综合征本身不引起症状
心动过速: 房室折返性心动过速(80%)、房颤(15%~30%)、房扑(5%) 、室颤与猝死
恶化表现：可恶化为心室颤动、充血性心衰、低血压
4.心电图
（1)WWW综合征的心电图特点
PR间期：窦性心搏的PR间期<0.12s
QRS波群：QRS>0.12s,起始部粗钝(delta波) ,终末部分正常
ST-T波：ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反
（2）WWW综合征的分类——根据胸导联QRS形态分
5.诊断
临床表现：如前述
心电图检查：如前述
电生理检查：最有价值的方法为临床心电生理检查
6.治疗
（1）药物治疗
无需治疗：无心动过速发作或偶尔发作，但症状轻微者
发作顺向型房室折返性心动过速：刺激迷走神经无效，首选腺苷、维拉帕米静注
禁用洋地黄——可缩短旁路不应期而加快心率
发作房扑、 房颤伴晕厥、 低血压
立即行电复律
宜用延长房室旁路不应期的药——胺碘酮、普罗帕酮，禁用利多卡因、维拉帕米、洋地黄——可加快房颤心率
（2）导管消融旁路及预防发作
导管消融旁路：是根治预激综合征的首选治疗
预防发作：若无条件消融， 为预防心动过速发作， 可以选用b受体拮抗剂、 维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮
WPW伴房颤
选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮
禁用维拉帕米、利多卡因，因可加快房颤的心室率
WPW伴心速：选用维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮，禁用洋地黄
九、抗快速心律失常药物的分类
快速心律失常的治疗解题总体原则
典型心肌细胞动作电位的离子基础及阻滞后的主要效应
小亮记忆技巧
十、心律失常的介入治疗
1．心脏电复律
(1）适应证 各种严重的恶性心律失常、各种持续时间较长的快速型心律失常。总的原则是：对于任何快速型的心律失常，若导致血流动力学障碍、心绞痛发作加重、药物治疗无效者，均应考虑电复律。
①恶性室性心律失常 药物不能纠正的室速，室性心动过速伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿。
②心房颤动
A.心房颤动病史＜1年，既往窦性心率不低于60次／分
B.心房颤动后心力衰竭、心绞痛恶化、不易控制者
C.心房动伴心室率较快，且药物控制不佳者
D.原发病（如甲状腺功能亢进）已得到控制，但心房颤动仍持续存在者
E.风湿性心脏病瓣膜置换或修复后3~6个月或以上，先天性心脏病修补术后2~3个月或以上仍有心房颇动者
F.预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律
③心房扑动 是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎100%，且所需电能较小。
④室上性心动过速绝大多数室上性心动过速不要首选电复律。如果其他处理不能纠正室上性心动过速，且发作持续时间长使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。
(2）禁忌证
①病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡
②心房颤动发生前心室率显著缓慢，疑诊病态窦房结综合征者，或心室率可用药物控制，尤其是老年人
③洋地黄中毒引起的心房颤动
④不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等
2．植入永久性心脏起搏器的适应证
①症状性心脏变时功能不全
②病态窦房结综合征或房室阻滞，心室率经常＜50次分，有明确症状；或间歇发生心室率＜40次／分
③慢性双分支或三分支阻滞伴二度 I 型、高度或间歇性三度房室阻滞
④清醒状态下无症状性房颤病人，有长达5秒的 RR 间期
⑤心脏手术后发生不可逆的高度或三度房室阻滞
⑥神经肌肉疾病导致的高度或二度房室阻滞，有或无症状
⑦有窦房结功能障碍和（或）房室传导阻滞的病人，因其他情况必须使用减慢心率的药物治疗时
⑧颈动脉窦刺激或压迫诱导的心室停搏＞3秒导致的反复晕厥
3.射频消融的适应证
①症状性局灶性房速
②发作频繁、心室率不易控制的典型房扑
③发作频繁，症状明显的房颤
④预激综合征合并房颤和快速心室率
⑤房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速
⑥无器质性心脏病证据的室速（特发性室速）反复发作
⑦发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速
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